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谈谈抗乙肝病毒治疗的两大类药物

供稿：苏国权

版《慢乙肝防治指南》给我们带来了哪些新信息

上一篇文章我们说到了新版慢乙肝防治指南扩大了抗乙肝病毒药适应症，接下来咱们讨论抗乙肝病毒治疗的具体方案及注意点。

指南推荐的抗乙肝病毒治疗药物有两大类，即干扰素和核苷（酸）类似物。

干扰素

干扰素分为普通干扰素和长效干扰素即聚乙二醇化干扰素，我国已批准长效干扰素α2a和长效干扰素α2b用于治疗慢性乙型肝炎。

长效干扰素血药浓度高、持久，每周一次皮下注射较为方便，成为当前首选。

干扰素优势在于既可以直接抗乙肝病毒又有调节改善人体免疫功能的双重作用；

疗程固定（48周、72周最长不超过96周）；治疗有效后疗效持久；HBeAg阴转率高，部分病人可以达到临床治愈。不利方面为不良反应多，应用范围受局限；需要注射应用，不方便；HBVDNA阴转率不如核苷类似物。疗程及疗效评估：

大三阳病人用药24周如果乙肝病毒定量下降小于倍，乙肝表面抗原大于2万，预示继续用药成功率很低，建议停用干扰素改用恩替卡韦或替诺福韦。小三阳病人治疗12周如果乙肝病毒定量下降小于倍，乙肝表面抗原下降小于10倍，预示继续用药成功率很低，建议停用干扰素改用恩替卡韦或替诺福韦。

核苷（酸）类似物

目前有五种：拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦（包括富马酸替诺福韦酯片和富马酸丙酚替诺福韦片）。

指南推荐优先选用恩替卡韦、替诺福韦这两种“强效低耐药”的核苷(酸)类似物，作为一线治疗用药。

需要注意的是，恩替卡韦是一种非常有效的抗乙肝病毒治疗药物，有效率高，耐药率低（应用5年仅有1.2%耐药）、副作用低，但是却对于服药时间很苛刻，不能和其他食物、药物同服。

要遵守3点规定，定时服用；饭前或饭后2小时服用；不可以和其他药物一起服用。

再者对于拉米夫定耐药者不适合选用恩替卡韦，可以换用替诺福韦。

什么时候可以停药

什么时间可以停药、符合哪些条件才可以停药？是病人最关心、最经常问及的问题。

指南是这样说的，HBeAg阳性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发。通俗一点说：大三阳应用恩替卡韦等药物治疗，总疗程至少是4年，而且只有乙肝病毒转阴、大三阳转成小三阳、肝功能正常才可以考虑停药，不是必须停药！继续吃可以减少复发，是被提倡的。

小三阳病人除了乙肝病毒阴转、肝功能正常，还必须乙肝表面抗原阴转后才可以考虑停药。

孕育问题01

需要服用抗病毒药又想着要孩子，可以服用替诺福韦；

服用抗病毒药物治疗期间，没想要孩子但怀孕了，如果正在服用替诺福韦可以不必换药继续怀孕；若使用恩替卡韦，可不终止怀孕换用替诺福韦即可。

这次新版指南与以往有很大的不同点，旧版指南说在应用干扰素治疗期间意外怀孕，建议终止妊娠；新版指南在吸取了大量研究成果（干扰素没有以往认识的那样可怕，胎儿畸形、发育异常率不太高）后改为向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗。意思是可以终止怀孕，也可以继续妊娠，由孕妇和家属自行决定。

妊娠中后期HBVDNA定量＞2×IU/ml（1毫升血清中含有20万国际单位乙肝病毒），在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗。建议孕前肝功能正常、肝纤维化不明显的孕妇于产后即刻或1～3个月停药。停药后应至少每3个月检测肝功能和HBVDNA等指标，直至产后6个月；如果出现肝功能异常应立即启动抗病毒治疗。

值得注意的是，服用替诺福韦期间可以母乳喂养孩子，没把此项列入禁忌症。这是一个很大的改变，为数以万计的孩子争取到了享受妈妈奶水喂养的福利。

儿童抗乙肝病毒治疗问题

对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑干扰素治疗，2岁及以上可选用恩替卡韦或替诺福韦治疗，5岁及以上儿童可选用长效干扰素，12岁及以上可选用丙酚替诺福韦治疗。非常明确的指明了儿童抗乙肝病毒治疗方法，对于儿童乙肝治疗很有帮助。

下一篇咱们讨论有关临床治愈，消灭小三阳的问题。

未完待续

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