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近视防控临床方法前言
近视的病因，目前还没有完全明确，主要分为两类，一类是遗传因素，一类是环境因素。早发性近视多与遗传有关，父母有近视的，孩子近视风险比正常人高；环境因素主要是近距离工作增加以及户外活动减少。
验光配镜原则：最佳矫正视力的最低负镜度进行矫正，切忌过矫。此外，应结合患者的年龄、眼位等确定最后的配镜处方。
1.哪些患者会面临角膜塑形镜的停戴回退问题？
2.哪些指标可能对角膜塑形镜停戴后的回退产生影响？
一、散瞳验光：由于儿童调节力强，主觉验光不准确，需要进行客观验光——使用合适的睫状肌麻痹剂放松调节后验光。
二、矫正方式：框架眼镜、角膜接触镜等。
散瞳验光
适应症
以下情况首诊时需要应用睫状肌麻痹验光
（1）年龄：建议12岁以下常规使用，12-19岁酌情使用；
（2）斜视与否：伴随斜视患者，尤其内斜视患者；
（3）调节痉挛；
（4）矫正视力不理想。
睫状肌麻痹剂的选择
一、1%阿托品滴眼液或眼膏
1、能充分麻痹睫状肌，最大程度抑制调节。
2、适应症：
（1）7岁以下的近视儿童；
（2）屈光不正伴斜视、弱视者，特别是远视伴内斜视者和远视伴弱视者；
（3）验光过程中屈光度波动明显者。
3、禁忌症：
（1）年龄小于3个月的婴儿；
（2）唐氏综合征、癫病、痉挛性麻痹、颅脑外伤、闭角型青光眼、低色素者以及对药物成分过敏者慎用。
二、1%盐酸环喷托酯滴眼液
1、研究显示，1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品。
2、适应症：
（1）作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代
（2）学龄期近视儿童、无内斜视的远视患者
3、禁忌症：闭角型青光眼及对药物成分过敏者
三、0.5%复方托吡卡胺滴眼液
1、其睫状肌麻痹效果较1%盐酸环喷托酯滴眼液弱。
2、适应症：适用于学龄期儿童及更大年龄的患者。
3、禁忌症：闭角型青光眼。
验光配镜原则
总则：最佳矫正视力的最低负镜度进行矫正的原则，切忌过矫。此外，应结合患者的年龄、眼位等确定最后的配镜处方。
年龄与验光配镜
婴幼儿（0-3岁）如有以下表格所示屈光度数需要考虑配镜。
学龄前儿童以及学龄儿童配镜要求如下
眼位与验光配镜
1、近视合并外（隐）斜，足矫，且无论合并何种散光，均足矫。
2、近视合并内（隐）斜，在获得最清晰的远视力的前提下戴最低度矫正眼镜，若合并散光，则应充分矫正。
3、散光：散光在-0.50D以内，轴位在°，通常无需配镜。如散光轴位有变，影响视力或有视疲劳症状者，尽管度数低，也应矫正。
矫正方式
矫正方式包括框架眼镜以及角膜接触镜两大类。
框架眼镜
1、单光眼镜：是目前最普遍的一种干预措施，适用于绝大部分儿童。
2、双光眼镜：适合屈光不正伴高AC/A者。
角膜接触镜-软性角膜接触镜（SCL）
适应症：
1、近视及远视患者，尤其适用于高度近视者；
2、屈光参差患者，尤其适用于屈光参差大于2.50D者；
3、眼球震颤者；
4、无晶状体眼者；
5、白化病或无虹膜者可配戴医疗美容镜。
角膜接触镜-硬性透气性角膜接触镜（RGP）
适应症：
1、近视、远视、散光者；尤其适用于高度近视及散光者；
2、屈光参差患者，尤其适用于屈光参差大于2.50D者；
3、眼部外伤、疾病或手术后等引起的角膜不规则散光者；
4、无晶状体眼者；
5、圆锥角膜患者。
在近视防控中角膜塑形镜的功能
近视防控的关键和挑战根据这么多的流行病学研究、基础研究和临床研究，我们有很多的发现，也有很多的无奈。我们发现近视是一个大人群的现象，未来最有可能发生近视的人群是我们的低龄儿童。我们近视防控的重点原来是中小学生，现在重中之重是小学生，所以儿童青少年，尤其是低龄儿童，它的基数非常庞大，是我们确定的重点人群。
第二个是关键因素，我们以前纠结遗传和环境，现在遗传研究下来是没有着力点的，很多的遗传是通过环境催变出来的。
环境的力量有多大？年上半年3个月的时间，我们所有孩子改变了学习行为，近视发生率就一直往上涨，这是一个准社会的临床真实研究，证明了环境因素有多厉害，所以关键因素是综合且复杂的。
第三，临床上根据我自己的观察，我们的矫正近视非常的成熟，我们临床方法中由缓解近视进展慢慢走向成熟，但是里面有非常多的不确定性。所以社会上有更多不确定的东西在，我们要学会鉴别，这使得近视防控还存在很多的关键和挑战。
近视进展一定程度之后会往高度近视和病理性近视发展，我们要想办法防范高度近视发生，防范病理性近视造成的视觉损伤。
矫正并减缓近视度数的进展我们临床上有没有办法可以矫正并缓解近视度数的进展呢？
角膜塑形镜对青少年近视防控环节作用的机理和临床效应得到了明确；
因为角膜塑形镜的功效，“周边离焦理论”从基础走向临床；
让多焦软镜和离焦塑镜的框架眼镜也产生了效果。
所以角膜塑形镜在近视防控中起到很重要的作用，所以我把它称为“排头兵”。
角膜塑形的临床初衷就是降低近视，根本没有缓解近视进展这一说，所以当时对它的定义就是：机理是重塑角膜形态，能有效的降低近视量，但是这个降低是有条件的，下降的量是有限的，可逆。因为与角膜有接触，所以有安全隐患，需要安全监控。在多年的研究进展随访中发现，它会缓解近视进展，这背后的机理成为我们探索的焦点。
基础研究加上临床验证，我们得出了周边近视性离焦可以延缓或者防止眼轴增长、近视增加的理论。
很多循证医学证据已经证明，角膜塑形镜通过倒几何设计使近视的度数得到暂时性降低，裸眼视力暂时性提高。而且很多研究已经证明，它能够有效控制眼轴的增长，来延缓少年儿童的近视进展。塑形镜作用的机制，不仅通过镜片中央部分的机械压力使角膜变平，进而使角膜的整体屈光力下降使近视度数下降，同时它还通过中央角膜上皮向旁周边移行及细胞变形、细胞间液的移动，来达到降低度数的效果。举例来说，有些患者-5.00D近视，他的中央角膜区只压平了3~4D，为什么能够把5D的度数都降完呢？因为不单单是角膜中央被压平了，同时旁周边反转弧区域下角膜上皮的变化，导致了中央和旁周边屈光度的差异，使近视的度数降得更多。所以，角膜上皮的重新分布起到了重要的作用，同时，上皮细胞的移行和变形等因素，都帮助角膜塑形镜起到降低近视的作用。1
哪些患者面临角膜回退问题？
在配戴角膜塑形镜过程中，有些患者发生了镜片偏位，需要通过停戴，使角膜回退，从而重新为患者验配合适的镜片。还有部分配戴者因为近视度数趋于稳定，需要停戴。我们需要告知其停戴后复诊的具体时间，以进行屈光度的测量，才能获得比较准确的数据，以帮助患者获得清晰的矫正。也有的患者后续希望进行屈光手术治疗，也涉及到停戴角膜塑形镜之后产生的回退问题。对这些患者而言，到底需要多长时间的回退，才能获得准确数据以保证在后续不同的矫正方式选择中有准确的数据参考呢？当然，回退问题也关系着继续配戴角膜塑形镜的患者，他日间的近视矫正情况、视觉质量，以及停戴一段时间后，角膜形态、厚的变化度等。根据各项研究表明，可能影响近视回退的因素包括：角膜曲率和形态，角膜中央厚度，角膜屈光力，眼轴长度，前房深度还有治疗的时间、年龄等。通常，进行回退研究比较困难。因为很多患者戴了塑形镜后不愿停戴，甚至有些患者偏位特别厉害，让他换片和停戴也很困难。接下来，通过分享研究不同戴镜时间的患者，停戴几个小时、1~2周甚至2个月的期限，对角膜形态、前房、屈光力等的影响。研究1
第一个Jacinto的研究。观察29位戴塑形镜2年的小朋友，停戴1周角膜形态、屈光力的改变。配戴2年后角膜明显变平坦，但在停戴1周后：角膜快速地向原始状态恢复；
角膜形态发生明显改变；
眼轴长度有所反弹。
通过这个研究发现：长期配戴角膜塑形镜，对眼生物特性和屈光度的影响在停戴1周后仍然存在；
在整个过程中，前房深度变化没有统计学差异；
长期配戴角膜塑形镜停止治疗后，屈光度改变主要归因于角膜形态恢复而不是眼轴长度的增长。
镜研究2
第二个Soni的研究，观察10位戴镜1周，停戴2周成人在角膜厚度、角膜曲率、屈光力等方面的变化：
角膜厚度在1天时就已经完成了回退；
角膜弧度在1周时发生回退；
等效屈光度和裸眼视力停戴2周后回退。
所以，角膜曲率的回退快于裸眼视力的回退。与角膜曲率相比，角膜上皮层或其他层屈光指数的改变对等效屈光度及裸眼视力也有影响。研究3
第三个Chen的研究，观察28位配戴半年塑形镜成人在停戴后，角膜的前、后表面、等效屈光度和裸眼视力的影响。
裸眼视力在停戴后的1~2周，发现很明显的回退。后表面的回退在2小时后就已经停止了，前表面的回退持续存在。研究4
最后一个Barr的研究，观察了93例眼，根据不同初始屈光度分组，观察了停戴后的瞬间、8小时、24小时、48小时、72小时的屈光度改变，发现初始屈光度度数越低，回退速度越慢，当度数逐渐增加时，回退度数也会逐渐增加。
如高于4.50D配戴者，72小时回退了3.50D；而1.5D只回退了1.36D。所以不同度数的回退速度不同，度数低的患者可能隔夜配戴，也能维持比较好的视力。因此，屈光不正度数在72小时基本回退到基线水平，一般来讲，降幅越大的患者，回退到基线水平的速度越快，可能持续的时间也会越久。总结综上所述，对于角膜塑形镜停戴后的回退，主要影响因素可能是角膜前表面的曲率、角膜本身的形态、屈光度，角膜中央厚度和后表面屈力，而前房深度和眼轴长度的影响不大。
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