本文来源：中华临床感染病杂志,,11(3):-.
乙型肝炎是我国常见的肝病，严重危害人民健康，给社会和经济带来沉重的负担。年我国发布了《慢性乙型肝炎防治指南》，美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)及亚太肝病学会(APASL)亦更新出台了乙型肝炎相关指南。年，AASLD、APASL、中国相继更新了慢性乙型肝炎(CHB)诊疗指南，世界卫生组织(WHO)也在年3月发布了首部《慢性乙型肝炎感染患者的预防、护理和治疗指南》。年，EASL发布新版CHB指南。年，AASLD又更新了CHB指南，和版指南不同，版AASLD指南由专家组共识意见发展而来，并未对文献进行正式的系统回顾，也未组织多学科专家组使用GRADE系统对证据质量和推荐力度进行评级，主要基于：(1)相关已发表文献的正式综述和分析；(2)WHO发布的CHB患者的预防、护理和治疗指南；(3)各专家在急性乙型肝炎和CHB方面的诊治经验。这是对版AASLD指南的完善，对年以来系列CHB指南的更新。现对年新版AASLD指南(简称"AASLD指南")与年中国CHB防治指南(简称"中国指南")及年EASL发布新版CHB指南(简称"EASL指南")就CHB的筛查与预防、检测手段、抗病毒治疗的适应证、推荐药物的更新、疗程、停药时机及特殊人群的管理等方面的更新亮点进行差异性对照解读。
1 筛查与预防的更新亮点
1.1 乙型肝炎筛查的推荐意见
?筛查时应同时检测HBsAg和抗-HBs。
?筛查人群包括：出生于血清HBsAg阳性率≥2%国家的所有人，父母出生于乙型肝炎病毒(HBV)高流行地区(≥8%)且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群，孕妇，须要接受免疫抑制剂治疗的人群及其他高危人群。
?筛查的人群中，抗-HBs阴性者应接种疫苗。
?通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染，但对HIV感染者、将接受抗丙型肝炎病毒(HCV)治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者及献血(或器官捐献)的人群，筛查抗-HBc至关重要。
述评：AASLD指南通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染，但对HIV感染者、将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者及献血(或器官捐献)的特殊人群，筛查抗-HBc至关重要。而EASL指南未明确推荐。
因此，AASLD指南的推荐对筛查特殊人群具有重要临床意义。而我国属于HBV感染高发人群，国情不同，且抗-HBc检测极为价廉，仍可以推荐。
1.2 HBsAg阳性人群咨询服务的推荐意见
1.2.1 针对HBsAg阳性所有人群的推荐意见
?须告知HBsAg阳性人群避免将HBV传播给他人的相关知识。
?社区HBV感染的儿童除采取日托中心、学校、运动俱乐部和活动营等的综合预防措施外，无须进行特殊的安排。
?建议HBV感染者戒酒或少量饮酒。
?建议控制体重，治疗代谢相关并发症(包括控制血糖及血脂异常)，以预防同时发生代谢性综合征和脂肪肝。
述评：针对AASLD指南的此推荐意见，中国指南及EASL指南并未明确推荐。结合我国的历史文化传统，在现实中HBV感染者少量饮酒恐难以做到。而其中关于代谢性综合征和脂肪肝对肝脏的损伤作用，此推荐对HBV感染者具有重要临床意义。随着我国生活水平的不断变化，代谢性综合征和脂肪肝者日益增多，此推荐值得我国借鉴。
1.2.2 针对HBsAg阳性的医疗工作者及学生
?不能因HBV感染而禁止其接受培训或从事医疗工作。
?仅当HBsAg阳性的医疗工作者和学生的操作具有暴露倾向时，才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。若其血清HBVDNAIU/mL，则不应从事具有暴露倾向的操作；但若血清HBVDNA降低并维持在IU/mL以下，则可进行具有暴露倾向的操作。
述评：EASL指南未明确推荐。而我国在这方面表现得更积极，其实早在年，按照我国《食品安全法》和《人力资源和社会保障部、教育部、卫生部关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙型肝炎表面抗原携带者入学和就业权利的通知》(人社部发〔〕12号)的要求，在入学、就业体检中不得进行任何涉及HBV感染标志物的检查，包括乙型肝炎五项和HBVDNA检测等。这次文件的明确出台具有其重要意义：(1)维护了HBV感染者在入学、就业等方面的合法权益；(2)消除了社会对HBV感染者的歧视，对维持社会稳定、构建社会和谐具有积极促进作用。然而，迄今对有关规定仍然执行不力，应当大力纠正。
1.3 HBsAg阴性、抗-HBc阳性(伴或不伴抗-HBs阳性)人群咨询服务的推荐意见
?除HIV感染者或即将接受抗HCV治疗或免疫抑制治疗的人群外，不推荐常规筛查抗-HBc。
?抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。
?单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙型肝炎疫苗。
?除非合并HIV感染或免疫功能不全，单纯抗-HBc阳性且有感染HBV风险因素者，不推荐接种疫苗。
述评：基于我国国情，HBV感染率高，而抗-HBc检查费用极低，常规筛查在我国仍可适用。同时，考虑到有感染HBV风险因素，国内可主张对单纯抗-HBc阳性者接种疫苗。
2 检测手段更新亮点
2.1 选择性应用血清学与病毒学检测方法的推荐意见
?定量HBVDNA检测对指导治疗决策至关重要，包括启动治疗以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。
?HBsAg定量可用于接受聚乙二醇干扰素(PegIFN-α)治疗的患者的管理。不推荐常规定量检测HBsAg或将其用于CHB患者的随访。
?考虑PegIFN-α治疗的患者，HBV基因分型是有用的，因为A型和B型的HBeAg和/或HBsAg消失率高于C型和D型，但不推荐常规检测基因分型或将其用于CHB患者的随访。
?不推荐对抗病毒初治患者行病毒耐药检测。病毒耐药检测对抗病毒经治患者、经核苷(酸)类似物(NUCs)治疗仍有持续病毒血症的患者或治疗过程中发生病毒学突破的患者是有益的。
述评：三大指南均强调HBVDNA检测对指导治疗决策至关重要及病毒耐药检测对发生病毒学突破的患者是有益的，在临床中应适时检测指导治疗，更有利于病情的控制。同时，中国指南及EASL指南亦均推荐HBsAg定量用于指导PegIFN-α治疗，而EASL指南不推荐初始评估HBV基因分型。值得注意的是，国内HBsAg定量价格低廉，已经广泛应用，其定量检测在PegIFN-α治疗中具有重要的临床指导意义。然而，患者的基因型通常是稳定的，因此，在CHB随访中并无必要。
2.2 评估肝脏纤维化的新方法-非侵入性方法
?评估纤维化的替代方法包括弹性成像(首选)和肝纤维化标志物(FIB-4及FibroTest)。
述评：肝纤维化评估的方法包括肝活检或非侵入性检查。而肝活检是侵入性检查，在临床上很难广泛使用。AASLD指南明确推荐非侵入性方法(FIB-4和FibroTest)来评估肝脏纤维化。FIB-4指数是年由Stirling首先提出的一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的另一种方法，和"APRI评分"一样，这种方法仅包含了丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血小板计数(PLT)和患者年龄几项简单的指标，非常适合基层医师的应用，不同的肝病FIB-4指数评价的临界值略有不同。对于CHB或CHC，FIB-4指数1.45者无明显肝纤维化或只有2级以下的肝纤维化，与肝穿刺病毒学结果的符合率为94.7%；而FIB-4指数3.25者的肝纤维化程度为3～4级或以上，与肝穿刺病毒学结果的符合率为82.1%。然而也有研究认为，FIB-4指数对于排除明显肝纤维化更准确，优于对严重肝纤维化的诊断。须注意的是，我国的肝病患者常常服用多种降酶药。这些降酶药有可能影响ALT和AST的结果，导致FIB-4指数不准确。因此，须在未服降酶药的情况下计算FIB-4指数，对肝纤维化进行评估。而FibroTest系统提供了评价肝纤维化的简便、非创伤性的检查方法，FibroTest通过检测血中载脂蛋白A1、α2巨球蛋白、触珠蛋白和总胆红素，能简便、快速、准确定量评价肝纤维化的程度。然而，研究显示，FibroTest对于排除CHB相关性肝硬化有价值，但在检测显著纤维化和肝硬化时精度欠佳，有必要进一步提高测试或联合其他非侵入性方法以提高精度。因此，FIB-4和FibroTest的诊断价值有限，在临床中已很少使用，而AASLD指南提出FIB-4和FibroTest评估肝纤维化，其意义在于针对无肝纤维化扫描(FibroScan)的地区时，可使用FIB-4和FibroTest评估CHB患者是否达到早期肝硬化的程度，适用范围更广泛。
目前FibroScan在临床上得到广泛的
