用“欣”爱：拒绝丙肝我们在行动
根除丙肝，行动在当下
丙肝防控成为全球热点，临床医生通过早筛、早诊、早治，可实现丙肝根除。年4月，世界卫生组织（WHO）颁布首部丙肝防控指南（WHO指南），同年12月中国行业标准正式实施，一系列政策出台以及直接抗病毒药物（DAA）研发的突破进展，均表明丙肝防控成为全球热点。已有多项临床研究证实，接受聚乙二醇干扰素α-2a（PEGIFNα-2a）联合利巴韦林（RBV）治疗（P/R治疗）的中国基因1型丙肝患者，其持续病毒学应答（SVR）率可达80%，与PEGIFNα-2a联合RBV、DAA的三联疗法疗效相似。根除丙肝成为现实可行的目标，通过治疗实现预防成为丙肝根除的新战略方向和防控模式。
中国丙肝感染人数约万，治愈率不到1%，其中~万患者病情严重、亟需治疗，临床医生不能被动等待DAA上市，而应行动在当下，提高丙肝筛查率、给予患者关怀、利用现有的药物积极治疗，切实做好丙肝的早筛查、早诊断、早治疗，使更多中国丙肝患者实现治愈。
医生眼中的P/R治疗
自PEGIFNα-2a进入中国，丙肝治疗从中医保肝转为P/R治疗，完成1年规范疗程的患者中近80%可实现SVR。提高筛查率的同时，通过现有P/R治疗，可以让更多患者获得治愈，实现丙肝根除。丙肝的临床治疗经历了不同时代，干扰素（IFN）时代，丙肝呈现认知率低、筛查率低、治愈率低的局面。IFN联合RBV治疗慢性丙肝的疗效也不甚理想，患者SVR率低于45%，且90%患者5年内复发。IFN经聚乙二醇（PEG）修饰后清除率降低，作用时间延长，疗效提高，因此随着聚乙二醇干扰素（PEGIFN）的上市和一系列政策出台，丙肝治疗从中医保肝转为P/R治疗，完成1年规范疗程后近80%患者可实现SVR。参会的基层医生谈及个人体会，他认为，DAA尚未在中国上市，但是基层医生可通过早期发现丙肝患者，运用好现有的P/R治疗积极开展规范化治疗，同样可以为更多丙肝患者实现根除丙肝、战胜丙肝的目标。
从WHO指南出发，亚洲人群应选择P/R治疗为标准治疗
WHO指南用于指导中低发展水平国家的丙肝治疗，并建议用P/R治疗代替IFN治疗。P/R治疗最适合作为中国慢性丙肝患者的标准治疗方案。现有丙肝诊疗指南以高收入国家国情为基础制定，尚无针对中低收入国家患者群体、以循证医学为证据的指南，为此，年WHO指南出台，不仅考虑丙肝治疗的有效性、可行性，还考虑筛查和人文关怀，为中低收入国家的丙肝诊疗提供参考框架。虽然三联疗法可以在丙肝人群中取得较好疗效，但亚洲人群的标准治疗必须满足可获得性、可接受性、可及性、可负担性四大特性。PEGIFNα-2a使用方便，可维持一周血药浓度，魏来教授牵头的“十一五”国家科技重大专项课题也已证实，P/R治疗48周的基因1型中国患者SVR率为83.7%，其中获得快速病毒学应答患者的SVR率为93.47%、早期完全病毒学应答患者的SVR率为90.6%，与三联疗法疗效相似，所以WHO指南基于平衡获益与危害、价值与偏好、成本效益比，强烈推荐P/R治疗代替IFN，成为亚洲丙肝人群的标准治疗。从优化卫生资源角度考虑，中国医生应早期使用P/R治疗丙肝患者，而不是被动等待DAA上市。
发现一个、治疗一个、治愈一个
医院实践的ECHO模式和MDT，提高了丙肝患者的诊断率和治疗率，帮助更多患者实现治愈。社区医疗成果扩展项目（ECHO）旨在推动在农村缺医少药的丙肝人群中使用最好的医疗实践。年，美国疾病预防控制中心出于改善丙型肝炎病毒（HCV）感染者护理和治疗、让患者从安全有效的治疗中最大获益的目的推广ECHO项目，最终提高丙肝治疗的整体水平。
以丙肝有效治疗药物和行业标准为基础，医院吸取ECHO项目先进经验，与上海市感染性疾病临床质量控制中心合作，在年建立丙肝防控体系，通过搭建医生培训平台、建立院内丙肝多学科合作模式（MDT），将提高中国医生抗HCV治疗的实践水平真正落到实处，切实提高了我国临床医生丙肝诊疗的整体水平，从而达到发现一个丙肝患者、治疗一个丙肝患者、治愈一个丙肝患者的目标。
正当时：规范治疗实现丙肝更高治愈
中国丙肝患者规范治疗的实施
⑴中国丙肝患者应以P/R治疗为标准治疗，P/R治疗可以让丙肝患者获得更高的治愈率。⑵实现P/R治疗更高治愈率的关键在于全量足疗程治疗、对于不良反应的正确处理、提高P/R治疗的普及率。⑶RGT原则可以指导全量足疗程和规范化治疗的实施，而高灵敏度HCVRNA检测则是RGT指导治疗的基石。中国基因1型丙肝患者以IL28CC基因型为主，接受P/R治疗48周后SVR率达83.7%，与三联治疗疗效相似，所以WHO指南强烈推荐P/R治疗为慢性丙肝患者的标准治疗。P/R治疗应包括全量和足疗程两个概念，基因1型患者标准PEGIFNα-2a治疗剂量为μg/周、RBV为~mg/天，推荐疗程为48周；即使患者由于不能耐受而减量药物，也应尽快恢复全量治疗，从而保证药物的累积剂量，并遵循根据病毒学应答指导治疗（RGT）的原则。丙肝抗病毒治疗的疗效受多种因素影响，实现更高治愈率的关键在于全程足疗程治疗、正确处理不良反应和提高P/R治疗普及率三方面。临床医生应以RGT原则指导丙肝的全量足疗程和规范化治疗，从而帮助更多的中国患者实现临床治愈丙肝。
影响丙肝患者抗病毒治疗疗效的因素很多，而RGT指导的全量足疗程和规范化治疗可以更精确地预测疗效、增加患者依从性，从而实现更高的SVR率。诚如李金明教授所言，提高丙肝治疗效果应依靠及时、准确的实验室诊断方法，而高灵敏度的HCV核糖核酸（RNA）是符合现有指南要求的检测方法，也是实现P/R治疗的基础。HCVRNA检测可以早期确诊HCV感染、在开始治疗前确定基线、判断转归、决定疗程，也是观察丙肝患者对于治疗应答情况的核心指标，所以行业标准和WHO指南都推荐高灵敏度（敏感性达到检测值下限）的HCVRNA检测为慢性丙肝患者个体化治疗的基石。
如中国基因1型丙肝初治患者P/R治疗路线图（图）所示，P/R48周疗程有6个关键的病毒学应答时间节点，分别为基线、治疗4周、12周、24周、48周和72周。基线时通过检测患者的病毒载量（VL）和基因分型，指导治疗方案的制定并预判后续疗效。治疗4周是患者最早出现病毒学应答的时间节点，经高灵敏度HCVRNA检测为阴性、VL低（据基线HCVRNA6~8×）、1b基因型的患者治疗24周可以考虑停药；HCVRNA阴性、VL高（根据基线HCVRNA6~8×）的患者需治疗至48周；HCVRNA阳性患者则必须在12周再次进行检测。值得注意的是，虽然中国基因1型患者4周的快速病毒学应答率较高（50%），但是4周病毒学检测的首要目的是挑选出治疗最优人群，并根据VL区分治疗方案。12周病毒学应答是决定最终治疗决策的关键，如果患者4周和12周HCVRNA均为阴性，则为完全病毒学应答（cEVR），基因1型患者治疗48周可停药；12周HCVRNA阳性、与基线相比VL下降≥2log10的患者为部分病毒学应答（pEVR），需治疗至72周；12周HCVRNA阳性、与基线相比VL下降2log10的患者需观察至24周，如果HCVRNA仍为阳性，则停药，更换三联治疗或DAA单药治疗。24周HCVRNA转阴对患者预后非常重要，延长疗程至72周即可；24周HCVRNA阳性、VL表达逐渐下降，临床医生可利用加大PEGIFNα-2a和RBV剂量等手段，帮助患者转阴，但如果24周治疗后VL表达没有下降，则说明需要及时更换目前的治疗手段。
总而言之，HCVRNA越早转阴越好，维持转阴时间越长越好。
P/R治疗不良反应可控可处理
丙肝抗病毒治疗的不良反应可防可控，正确处理不良反应可以更好地实践全量足疗程治疗。实现SVR的关键因素包括早期实现HCVRNA转阴、HCVRNA转阴维持时间足够长、累积给药剂量足够和不良反应的处理正确，其中正确处理不良反应，可以提高患者依从性，使患者能够坚持治疗，最终获得SVR；增进医患沟通；临床医生则可以更好地实践全量足疗程治疗，有效地实现丙肝的全量足疗程和规范化治疗。
实现特殊患者的丙肝规范治疗
特殊患者的MDT管理可以帮助临床医生做出正确的临床实践，使患者完成P/R治疗，获得治愈。糖代谢异常和肝脏病变相互促进，加重疾病进展，所以糖代谢异常合并丙肝的患者更需要规范化治疗。MDT是积极有效管理此类患者的发展趋势，而且此类患者应遵循控制糖代谢异常同时积极进行P/R治疗的原则。研究证实，糖尿病前期患者获得SVR可以避免糖尿病的发生，糖尿病患者获得SVR可以改善血糖和长期预后，所以规范化此类患者的P/R抗病毒治疗可谓一举两得。
血液透析患者感染HCV可致生存率下降，采用P/R治疗为基础的抗病毒治疗可获得良好的病毒学应答，从而改善此类患者的长期预后，但肾移植术后抗病毒治疗风险较大，应在移植前进行P/R治疗。目前较多的循证医学证据支持PEGIFNα-2a+/-RBV作为血液透析患者的标准方案，临床医生应当在治疗前充分评估患者，并遵循RGT原则进行抗病毒治疗。
专家寄语
中国工程院庄辉院士:
庄辉院士
为提高我国丙肝诊疗水平，国家卫生计生委正式实施行业标准，从国家层面突显丙肝防控决心。为贯彻落实行业标准，首先要提高公众和医务人员对丙肝的认知度，让公众和医务人员了解，只要早发现、早诊断、早治疗，丙肝是可以治愈的。
为实现丙肝的早诊早治，对高危人群进行及时筛查，对筛查阳性者进行正确诊断，并对确诊的丙肝患者进行规范化治疗，广大临床医生应重点完善如下方面。
①大力开展健康教育。让公众和医务人员了解，哪些人群需要进行丙肝筛查以及筛查阳性者如何进一步检查。行业标准提出，丙肝高危人群（如有输血或应用血液制品史者、有偿献血史者、静脉药瘾史者、职业或其他原因所致针刺伤史者、医源性暴露史者、高危性行为史者、丙肝患者的性伴及家庭成员、艾滋病毒感染者及性伴、丙肝母亲所生子女、接触丙肝患者血液者等）及准备进行特殊或侵入性医疗操作者、肝脏生化检测不明原因异常者和无偿献血人员等均应行丙肝筛查，上述丙肝医院去筛查；医务人员在诊疗中发现上述患者，无论是肝病专科医生或非专科医生，均应及时对他们进行丙肝筛查，以便早发现、早诊断、早治疗；对丙肝抗体阳性者一定要及时行丙肝病毒核酸检查，丙肝抗体和丙肝病毒核酸均阳性者为丙肝确诊患者，应及时进行规范化治疗。
②医院应积极开展丙肝抗体筛查。没有条件检测丙肝病毒核酸的医院，应将筛查发现丙肝抗体阳性者转诊到上级医疗机构检测丙肝病毒核酸，以便进一步确诊是否为丙肝患者。
③医院内转诊和会诊制度。在开展丙肝抗体和丙医院，首诊或主诊医生一旦发现丙肝抗体阳性者，应及时检测丙肝病毒核酸；检验科室发现丙肝抗体和（或）丙肝病毒核酸阳性结果，除出具报告给申请检测的临床科室外，还应向本院传染病管理部门报告，以便及时管理丙肝患者；对丙肝患者或疑似丙肝患者，可邀请感染科或肝病科会诊，并及时向本院的传染病管理部门报告；传染病管理部门负责审核报告，督促临床医生正确报告，并在规定时限内上传报告，及时了解丙肝患者抗病毒治疗情况。门诊的丙肝患者应及时到感染科或肝病科就诊；对非肝病专科的丙肝住院患者，应及时请感染科或肝病科会诊，并适时转诊至感染科或肝病科。
④加强丙肝患者的健康教育。健康教育包括如何防止丙肝病毒传播；如何保护肝脏免受进一步损害；如何接受规范的抗丙肝病毒治疗，如何提高抗病毒治疗的依从性。
⑤加强丙肝患者的管理。医院内感染，严格执行对环境及丙肝病毒阳性暴露物品的处理等。
医院副院长魏来教授:
魏来教授
年4月WHO指南颁布，主要用于指导中低发展水平国家的丙肝诊疗。如何依托WHO指南指导我国的丙肝防控工作？需要坚持一个原则和三个基本点。
WHO指南的制定以高级别循证医学证据为基础，并结合了世界各国丙肝患者面临的具体问题，我国应当以WHO指南结合中国实际国情为原则来实施丙肝防控工作。
三个基本点则分别为以下三方面。
①丙肝防控需做到全程管理。丙肝防控工作包括丙肝筛查、患者关爱和治疗工作多方面，临床医生在落实丙肝防控过程中需谨记全程二字。需要强调的是，丙型病毒性肝炎是一种病毒感染的肝脏疾病，临床医生在丙肝治疗过程中既要考虑病毒因素，也要考虑肝脏因素。对于病毒已经完全清除的患者，其肝脏疾病可能继续存在，所以应当将治疗肝脏疾病纳入全程管理的范畴。
②注重丙肝筛查。虽然在发达国家和亚太地区这样的欠发达国家，接受P/R标准治疗的丙肝患者已经可以达到相当高的治疗率，但是目前只有低于10%的患者接受了标准治疗，90%未接受标准治疗的丙肝患者仍可能继续发展为肝硬化和肝癌，所以丙肝筛查不仅可以提高治愈率，而且每治愈一个丙肝患者即减少一个传染源，从公共卫生角度而言，加强丙肝筛查同样意义重大。
③丙肝个体化治疗。广大医生在参考国际先进丙肝治疗药物、治疗方法的同时，还应努力自主研发，结合中国国情，针对不同的丙肝人群开展积极有效的个体化治疗。
另外，DAA的诞生确实为丙肝治疗带来了革命，初步研究表明其可通过靶向治疗发挥较强的抗病毒作用，但是目前DAA尚未在中国获批上市，广大临床医生不能等待，而应当运用目前已有的治疗手段对丙肝患者进行积极有效的治疗。
小结整场会议围绕丙肝防控策略的实施和如何提高P/R治疗疗效进行了热烈讨论。目前，中国的丙肝防控呈现筛查率低、治愈率低的局面，年随着WHO指南和中国行业标准的出台，使丙肝筛查得以获得明确的指导，翁心华教授非常感谢肝病领域专家为推动政策出台所做出的不懈努力。P/R治疗是目前最可取、最适用、最有效的丙肝治疗方案，正如大会的主题“用‘欣’爱、正当时”，翁心华教授呼吁广大肝病领域的医生用“欣”关爱丙肝患者，早日实现治愈丙肝的目标：TreatNow，CureMore！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇