主讲：李奇志整理编辑：杨枫
视频讲解；
以下为图文实录；
大家好，我是来医院的李奇志；
1；这是一个抗青术后的一个患者，其实今天这个视频和上一次邵主任讲的那个视频是差不多的，大家都知道抗青术后由于房水的循环改变可能使白内障加重，包括长期的用药啊还有术后的一些反应会造成一些瞳孔的粘连，这个青光眼的患者本身前房是比较浅的，所以他一旦形成白内障一后，它会增加手术难度，我们这个患者呢可以看出前房是比较浅的，开始我们做边孔的时候可以发现它前房非常浅，15度刀穿刺的过程中间都不能按照正常的角度进行穿刺，那么首先我们要做的一点就是，要把它这个形成前房以后，我们要把它的这个瞳孔分离；
2；这个瞳孔已经完全和晶状体粘连了，那么分离的过程就是我个人也喜欢像邵主任一样，对瞳孔进行一个牵拉，不过有很多种方法可以适用虹膜拉钩或者是囊膜剪做一个切开，那么我一般不太愿意用虹膜拉钩，因为我嫌它比较麻烦，还要做四个切口再上拉钩，事实上虹膜拉钩在很多患者上用过以后大家会发现它对瞳孔还是有损伤的，术后瞳孔不是特别的圆，那么我更愿意做一些分离，分离了以后，那么这中间有一些患者可能会有些瞳孔区的一些白色纤维渗出粘连，有些大夫喜欢把它撕除或剪除，但是我个人习惯不愿意动它，因为我觉得在撕除纤维渗出膜的同时也对瞳孔造成了一些损伤甚至于造成虹膜根部离断，所以我的原则就是尽量减少对虹膜的骚扰，减少术后的反应包括再次粘连的机会，那么大家可以看到这个瞳孔经过处理以后呢大概能到3.5毫米左右，那么我们要做一个撕囊，撕囊呢话就，一个让尽量大一点，那么我们可以通过翻折的囊膜基本上可以判断我们撕囊口的位置，因为翻折的囊膜有一个角度，那么可以尽量的大一点，
3；那么以我们以往的经验就是这种有粘连的虹膜，其实对我们撕囊来说是一种保护，它有些粘连的地方是我们很少在我们撕囊的过程中间囊膜撕到赤道部去，裂出去的，可能和那个粘连有关系，还有虹膜压到晶体上面去，所以我们可以利用这种力量做一个囊撕，那么撕完了以后大家可以看到这个晶体核还是比较硬的，这也是抗青术后很多患者的一个共同特点，核是非常硬的，那么前天我也做了一个同样患者也是一个抗青术后的，然后它是五级核非常的硬，那么这就让我们非常的尴尬因为这个核比较硬话，那么如果我们掏核的话，我们可能需要在颞侧或者其他地方做切口，有可能会损伤以前我们手术留下的滤过泡，会影响滤过。那么我个人觉得这个超声乳化手术在小瞳孔的状态下它其实更有优势，因为你看我们的操作空间很小的情况下我可以利用超声波把这个核块能够从小的瞳孔情况下给他吸除，对它的瞳孔要求不是特别大，所以给我们一个提示，
4；我们平时在做超乳的时间呢我们要养成一个很好的习惯，就是我们的动作包括超乳的针头啊以及超乳时候的动作尽量的做的越小越好，这样不需要太大操作空间我可以解决手术的话，那么当我们将来遇到小瞳孔白内障的时候呢，那么我们的优势就显现出来了，可以用很少的操作空间来完成我们的手术，由于瞳孔比较小的情况下我们要做好充分的水分，如果水分不好的情况下那么抓核又不是特别顺畅的话，小瞳孔下操作会非常的困难，现在我想做的是US,先清除一块核，清除一快核的目的呢就是形成一个空间，这样呢使我后面的手术呢更加的这个顺畅，那么中间有一个需要注意的问题，就是我们这个青光眼术后的患者以前可能有这个高眼压啊或者是急性发作啊可能会造成虹膜的节段性萎缩，这样的情况下一旦你给它粘连分离了以后这个虹膜很多人是松弛无力的，它很有可能会从切口不断地脱出是需要我们注意的，大家看当第一块核块吸除以后，后面的工作相对来说就比较好做了，就没有什么特殊的地方了；
5；那么，为了不损伤它们以前的滤过泡，我们通常要做透明角膜的切口，这样对我们的结膜损伤呢是比较小的，那么在这样的一个手术过程中间抓核非常的重要，一定能够很好的把核抓住以后，才能把它拉到瞳孔区进行有效的劈核，那么，还有一个就是由于前房比较浅再加上有过青光眼的手术或者患高眼压啊这一类的患者通常它的角膜内皮往往会小于正常人的，那么这就要求在手术的过程中，合理的控制超声能量的释放，这是需要我们注意的，那么同时这个液流的控制也需要一个很好的控制，因为液流的冲刷本身对角膜内皮的损伤比较大的，这是第二点，那么地三点就是我们在超声乳化的过程中间，我建议，就是按顺序来吸除核块，而不是，东一榔头，西一棒槌的，这样做的话会造成我们前房内很多碎的核块在随着液流来冲击角膜内皮，那么如果我们养成一个好的习惯，能够按照顺序来吸除核块，可能对我们的角膜内皮本身就是一个好的保护，
6；那大家可以看到这个核呢基本上已经吸除干净了，那么我们可以吸除它的这个皮质。因为我们这个撕囊口的边缘几乎是在虹膜下方，我们在吸除的过程中可能有很多地方需要盲吸，那么这个需要有一定的耐性，那么实在是没有办法完全吸除的情况下，我们可以用翘膜勾来拨开我们的虹膜，让我们在支持下吸除，这样比较安全，如果不能完全吸除的情况下呢，我们可以在吸除大部分皮质以后，植入人工晶体以后，在人工晶体的保护下，来进一步吸除皮质，那么在这个过程中间，大家还需要注意虹膜，因为在这个瞳孔不太大在虹膜无力的情况下那么，那我这就是剥开虹膜来看一下有没有吸除干净，吸除干净以后呢，我们就结束了皮质的吸除，就准备放置人工晶体，在这以后就没什么特殊的地方了，尽量的吸除晶体后面的粘弹剂，以免术后高眼压，那么手术进行到这里就基本结束了，
总结，抗青术后的白内障是我们都会与到的一些问题，那么手术中间我个人觉得一句话，用最少的能量来解决问题，就是尽量减少对眼内组织的一个扰动，同时
