二十五、后期滤过泡渗漏
多见于缺血性薄壁微囊状滤过泡，为滤过功能过盛的滤过泡。可通过Seidel荧光素钠试验证实，（图4-3-17A、B）。
临床表现：
①轻度渗漏表现为局部细微或被动的渗漏（即轻压滤过泡上缘、在裂隙灯下可观察到荧光素钠被动性渗漏）。通常前房可维持正常，但眼压偏低。一般无需特殊处理，可通过给予促伤口愈合药物（如表皮生长因子或成纤维细胞因子滴眼液）、绷带加压包扎、胶原盾等方法促其愈合，给予抗生素滴眼液防止感染；
②严重的渗漏或破裂，表现为显著的荧光素钠主动性渗漏。最常见原因是术中曾应用过高浓度、长时间抗代谢药物，如MMC或术后多次追加5-FU。
结果：滤过泡渗漏可引起持续性低眼压，造成低眼压性黄斑病变，视力下降，也可导致浅前房，角膜干燥斑，并有发生滤过泡感染或眼内感染的危险。因为渗漏的滤过泡，房水容易经结膜上皮或细的破孔渗漏，引起周期性滤过泡炎或继发眼内感染。处理方法：加压包扎、滤过泡冷冻、低能量的氩激光光凝以及行滤过泡加固术。著者建议尽快行手术修复。滤过泡加固术（或修补术）是处理这种滤过泡的一个有效的方法，见图4-3-17C、D，手术操作参考本节问题二十六解答。滤过泡渗漏重在预防，必须强调要规范化、合理化使用抗代谢药。
图4-3-17后期滤过泡渗漏及处理A、B：小梁切除术后三个半月，滤过泡局部结膜愈合欠佳（A，蓝箭头），荧光素钠主动性渗漏（B，红箭头）C、D：行滤过泡加固术后第一个月（C），加固术后三年（D）外观
二十六、滤过泡加固术（滤过泡修补术）
当由于滤过泡因薄壁、破裂、渗漏等，导致低眼压、浅前房、低眼压性黄斑病变，或有感染风险时，应考虑行滤过泡加固术（修补术）。
手术简要步骤见图4-3-18，实例见图4-3-19和见图4-3-20。
具体操作：术前局部常规滴抗生素滴眼液3~5天。常规消毒铺巾，利多卡因球后注射2ml，局部滴爱尔卡因表面麻醉，常规抗生素液冲洗结膜囊。上直肌牵引缝线或透明角膜牵引缝线固定眼球。沿滤过泡上方及两侧边缘剪开球结膜，分离上方结膜下组织，两端作向上放射状剪开，以充分游离出可以重新覆盖滤过泡的结膜瓣。如难以充分向上游离足够大的结膜，则可做转移球结膜瓣方法。原则上保留原滤过泡，过大者可部分切除。接着对滤过泡进行冷冻（冷冻头2.0~3.5mm直径，冷冻温度为-50~-80℃，20~30s）或者刮去滤过泡上皮细胞。渗漏滤过泡的组织学研究发现从滤过泡表面到表层巩膜存在有上皮细胞衬里的小道，因此新的结膜瓣覆盖之前应刮除或冷冻渗漏处的滤过泡组织，以防止上皮细胞向内生长（上皮植入）。做角膜小槽（周边部角膜浅层切口，1/3深），将游离或转移的上方结膜拉下覆盖在滤过区，用10-0尼龙线将其缝合固定在角膜小槽上，两端结膜用8-0可吸收缝线经浅层巩膜组织间断缝合，其余结膜可以间断或连续缝合。如发现下拉的结膜瓣不够松弛，可在其靠近穹窿部的部位，做球结膜筋膜组织切开的横切口（即减张性切口），防止术后结膜后退。该切口无需缝合，也可以将切口处间断缝合于浅层巩膜面。术毕，结膜囊涂抗生素眼膏，单眼绷带加压包扎，连续3~5天。术后局部常规滴抗生素滴眼液，可适当加用促表皮生长因子或成纤维细胞因子滴眼液。成功修补的渗漏滤过泡，浅前房或低眼压将得到改善。
注意事项：
①手术修复后有可能增加滤过泡功能丧失的危险性，表现为术后眼压逐渐增高。因此，术前必须向患者说明。可以局部滴用减少房水生成的降眼压药物。最大剂量药物不能控制者，择期行抗青光眼手术治疗；
②合并感染的滤过泡渗漏，必须待感染得到控制、结膜囊分泌物培养转阴方可进行。随着MMC等抗代谢药物应用的规范化和合理化，近年来因滤过泡相关问题而需要行滤过泡加固或修补术的病例逐渐减少。
图4-3-18滤过泡加固术（滤过泡修补术）手术简要步骤
A：沿滤过泡周围剪开结膜
B：分离结膜下组织，两端向后游离结膜瓣
C：冷冻头冷冻滤过泡区
D：游离结膜瓣覆盖滤过区域
E：两端8-0可吸收缝线固定在角膜缘上，结膜游离端用10-0尼龙线间断或连续缝合在透明角膜上
图4-3-19滤过泡加固术（滤过泡修补术）1
A：结膜下注射2％利多卡因浸润麻醉，同时观察滤过泡周围组织粘连情况
B：透明角膜牵引缝线固定眼球
C：沿滤过泡边缘剪开球结膜
D、E：分离滤过泡上缘与穹窿部结膜下组织，分离出可重新覆盖滤过泡的结膜瓣
F：沿滤过泡下缘板层切开角膜缘，制作角膜小槽
G、H：将结膜瓣两个角对位固定于角膜缘（缝合前先将滤过泡表层上皮细胞刮去）I：结膜瓣下缘（游离端）与角膜缘8-0可吸收线褥式缝合一针
j：8-0可吸收线间断缝合两侧结膜瓣
K：10-0尼龙线间断褥式缝合结膜瓣下缘于角膜缘
L：结膜瓣密闭缝合，手术结束（在下拉结膜瓣覆盖滤过泡时，在靠近穹窿部的结膜瓣上缘做一减张切口（L，绿色虚线示意）
图4-3-20滤过泡加固术（滤过泡修补术）2
A、B：小梁切除术后2年来诊，薄壁局限滤过泡，有渗漏，尚未发生感染，拟行滤过泡加固术
C-G：结膜下注射2％利多卡因浸润麻醉，同时观察滤过泡周围组织粘连情况。沿滤过泡边缘剪开球结膜，分离滤过泡上缘与穹窿部结膜下组织以及周围结膜下组织，并将滤过泡边缘变性组织剪除
H、I：对滤过泡进行冷冻（冷冻温度为-80℃，冷冻头停留20~30s）J：滤过泡区冷冻后外观
K、L：将结膜瓣两个角用8-0可吸收线对位固定于角膜缘（K，绿箭头示意原手术的结膜瘢痕）
M：下拉结膜瓣覆盖滤过泡时，在靠近穹窿部的结膜瓣上缘做一减张切口（蓝箭头）N、O：结膜瓣下缘（游离端）与角膜缘10-0尼龙线间断褥式缝合四针
P：结膜瓣密闭缝合，手术结束
二十七、滤过泡感染以及发生眼内炎的处理
滤过泡感染的几率不高，但一旦发生，导致十分严重的后果（图4-3-21）。
危险因素包括：
①滤过泡渗漏；
②下方滤过泡；
③角膜接触镜；
④感染性结膜炎；
⑤糖尿病、营养不良、免疫功能低下。
早发的滤过泡感染伴眼内炎以葡萄球菌、疮疱丙酸杆菌感染最常见，感染控制后视力预后较好；晚发的滤过泡感染伴眼内炎通常由链球菌属和革兰氏阴性杆菌（如流感嗜血杆菌）引起，视力预后差。
滤过泡破裂继发的化脓性眼内炎多为致病力较强的细菌引起，如链球菌属、革兰氏阴性杆菌和葡萄球菌。
滤过泡感染或化脓性眼内炎与薄壁微囊状渗漏泡有密切关系，以往多见于全层巩膜滤过术或联合应用抗代谢药物的滤过性手术。具有渗漏的薄壁微囊状滤过泡应密切观察其破口及继发感染的可能性，术后经常局部应用抗生素眼药水对预防感染尚有争议（一般不主张）。应教会高危患者（薄壁微囊状滤过泡）备置一支抗生素眼药水（有效期内），一旦眼红、流泪、有分泌物、视力下降，立即一边滴眼药水，医院检查。
高危患者患眼发生急性结膜炎应采取积极的抗感染治疗。如果滤过泡周围结膜经常充血、苍白的泡壁变浊，且表面有分泌物、结膜渗漏、前房突然变浅和房水呈现细胞反应，提示为眼内感染并应紧急处理。
处理：
①立即抽取房水和玻璃体作涂片检查和细菌培养加药物敏感度试验；
②培养结果尚未出来之前，首先在眼表面、结膜下及经非肠道途径全身应用高剂量广谱抗生素，其后根据培养结果及细菌对抗生素的敏感性选择最有效的药物；
③排除真菌感染后，眼部或全身应用糖皮质激素药物；
④玻璃体受累者，应进行治疗性玻璃体切除术。
但并不是所有病例都能检出病原菌。国内一项研表明，例青光眼滤过性手术患者共发生滤过泡感染性眼内炎38例，发生率为5.11%，共培养出病原菌39株，革兰氏阳性菌检出20株占51.8％，革兰氏阴性菌检出18株占46.15％，真菌1株占2.57％。
考虑眼内细菌感染时，一般采用两联局部+全身抗生素，如果累及玻璃体腔则行眼内注药；如果考虑革兰氏阳性菌感染时，选择头孢类或万古霉素，考虑革兰氏阴性菌选择妥布霉素。
因滤过泡一般机会致病菌感染多见，选择局部+全身两联，注药选万古霉素比较恰当。但有研究表明，青光眼术后滤过泡感染性眼内炎可由多种病原菌引起，不同种类的病原菌对抗菌药物表现出不同的敏感性，建议通过联合给药、多途径给药的方式达到良好的治疗效果。
以下是眼内炎用药剂量供参考:
一、眼内炎局部用药
1.左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥），一天四次或频点
2.妥布霉素滴眼液（托百士）/妥布素地塞米松滴跟液（典必殊），一天四次或频点3.妥布霉素眼膏（托百士）/妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊），每晚一次
4.盐酸左氧氟沙星眼用凝胶（杰奇）/氧氟沙星眼膏（泰利必妥），每晚一次
5.复方托吡卡胺滴眼液（卓比安），一天四次
二、眼内炎全身用药
1.头孢他啶（复达欣针），2g化mlNS，一天两次，静滴（可加入地塞米松10mg）
2.盐酸左氧氟沙星（左克针），0.3g化mNS，一天一次，静滴
三、眼内注药（玻璃体腔注药）
1.万古霉素2mg（0.1ml或0.2ml，总量为2mg）
2.妥布霉素0.1~0.4mg（~IU）
3.咪康唑20μg（0.1ml）
4.氟康唑（大扶康）0.1mg（0.1ml）
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