一、原发性急性闭角型青光眼编码
原发性闭角型青光眼，是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。分为急性和慢性。疾病名称及编码：原发性急性闭角型青光眼H40.手术操作及编码：小梁切除术12.64
二、临床路径检索方法H40.伴12.64
三、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程
（一）适用对象第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10：H40.）行小梁切除术（ICD-9-CM-3：12.64）
释义： 本路径适用对象为临床诊断为原发性闭角型青光眼，眼压不能用常规药物控制或者不能遵医嘱用药，需行小梁切除术的患者。若合并白内障需晶体摘除，或拟行其他抗青光眼手术，例如房角粘连分离术的原发性闭角型青光眼患者均不进入该路径。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南——眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范——眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）。
1．症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2．体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
释义： 由于眼压急性升高压迫眼睫状神经末梢产生剧烈眼球胀痛，可放射至三叉神经区前额、眉弓、眼眶周围，甚至偏头痛，常伴有雾视、虹视、恶心、呕吐，由此引起的迷走神经反射则引起出汗和心动过缓，有时还会出现体温升高、便秘等。特别需要注意某些急性发作的患者头痛、恶心及呕吐明显，容易误诊为神经内科或者消化科疾病。 诊断依据中比较重要的是急性发作的病史，以及体检发现眼压升高，角膜水肿，前房变浅，一些患者可出现青光眼斑，以及虹膜血管闭塞导致的虹膜节段萎缩。如果角膜透明度可行房角检查，可发现房角狭窄或者关闭（接触性或者粘连性）。另外需要注意除外某些继发因素例如晶体膨胀、晶体脱位等导致的急性房角关闭。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南——眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范——眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）。
1．小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2．激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。释义： 激光周边虹膜切除更适于闭角型青光眼瞳孔阻滞型的早期。如果此路径包括这一手术应该增加手术编码12.41。 对于急性原发性闭角型青光眼的治疗方案的选择需要根据不同的类型，房角关闭的程度，药物治疗效果，视神经损伤程度来确定。 急性原发性闭角型青光眼房角关闭超过两个象限，药物治疗不能控制眼压，则考虑手术治疗。手术前尽量降低眼压，必要时可先行前房穿刺。 激光／手术周边虹膜切除术是一种有效预防和降低青光眼急性发作风险的方法，适用于房角关闭小于1/2圆周的患者，或者急性青光眼前驱期和临床缓解期，但不属于本路径的范畴。
（四）标准住院日为5～7天。
释义： 标准住院医院的现状制定，提倡缩短住院日。根据患者的病情，术前准备1～2天或者急诊手术，术后观察眼压、前房形成、滤过泡及切口愈合情况4～5天。如果出现严重浅前房、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼、滤过泡渗漏需要保守或者手术处理，住院观察时间需要延长，属于变异情况。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合ICD-10：H40.原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
释义： 患者必须有典型的急性青光眼发作史，体征表现为眼压升高合并房角大范围的关闭，除外继发性的房角关闭因素。 假如患者合并白内障或者眼底病等其他疾病，如果住院期间不需要针对这些疾病进行治疗，可以进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）1～2天
1．必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）心电图，X线胸片。
释义： 血常规、尿常规、凝血和生化检查是常规检查，每个进入路径的患者均需完成，肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸片主要是评估有无基础病，关系到围手术期的特殊处理，可能会影响到住院时间、费用以及治疗预后。感染性疾病的筛查主要用于排除可能的传染病如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，这些患者的手术操作时需要特殊的处置。
2．眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
释义：视力、眼压测量结果和眼前段情况需要准确的记录在病历中。如果角膜水肿，通过药物或者前房穿刺降低眼压无法促使角膜恢复透明，不能看清视盘和房角情况，可以不做眼底检查和房角镜检查。有条件可以安排超声生物显微镜检查房角情况。
3．根据病情选择AB超、UBM、视野。
释义： 如果有条件，应行A超检查测量眼轴长度或采用光学法（如IOLMaster等）以发现小眼球的患者，需要特别注意手术风险及并发症。B超为非必须选择的检查项目，但当眼底情况看不清时，术前应行B超检查。UBM是房角检查的重要手段，尤其在角膜水肿不能缓解的情况下，可以提供房角关闭的范围和程度。如果是缓解期，角膜透明，可以做视野检查评估视神经损伤情况，为评估术后视力预后提供参考依据。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1．按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2．选用抗菌药物滴眼剂，预防性用药时间可1～3天。
释义：术前2～3天应选用广谱的抗菌药物滴眼剂，每日4～6次。如果是急诊手术，术前频点抗生素眼液。同时应冲洗泪道，除外泪囊炎。对于合并有急性结膜炎的患者，使用局部抗生素的时间应延长，直到炎症完全消退后一周方可手术，以预防术后感染。
（八）手术日为入院第2-3天
1．麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。
2．术内固定物：无。3．术中用药：麻醉常规用药。
释义：建议手术日为入院第1～3天。本路径规定的麻醉方式为局部麻醉，不包括全身麻醉。配合好的患者可以仅用表面麻醉。术中麻醉药包括利多卡因、布比卡因等局部麻醉药，以及盐酸奥布卡因滴眼剂等。根据患者具体病情可以使用缩瞳剂和减少术后滤过泡瘢痕化的抗代谢药物，例如丝裂霉素，氟尿嘧啶及其他可以减少瘢痕化的药物。
（九）术后住院恢复3～4天。
1．必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。
2．抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行，结合患者病情合理使用。
释义： 青光眼术后最初几天浅前房是常见术后并发症，合并低眼压的浅前房常见原因有滤过过强，滤过泡漏，脉络膜脱离及睫状体脱离；合并高眼压的浅前房常见原因有恶性青光眼和脉络膜暴发性出血等。除常规眼科裂隙灯检查外，还可考虑行B超和（或）UBM检查明确原因。对于低眼压的浅前房，加压包扎等处理。滤过泡漏，保守处理（药物，加压包扎等）效果不佳，前房不能维持足够深度的患者需要手术处理。如果前房过浅，浅2度以上非手术治疗无效，有发生角膜水肿风险的患者需要及时手术处理。恶性青光眼和脉络膜暴发性出血也要根据病情严重程度行药物或手术治疗。眼压是青光眼术后观察很重要的指标之一，对于判断滤过通道和滤过泡的功能也有很大的帮助，术后一周内比较理想的眼压应该维持在正常偏低的范围（8～14mmHg），早期过低（＜8mmHg）或者过高（＞21mmHg）的眼压都需要密切观察，及时查找原因并作出相应的处理。因为术后常规使用散瞳剂的关系，以及前房深度的改变，视力常有不同程度的下降，必要时应该做矫正视力的检查。 鉴于年8月1日起施行《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），路径中抗菌药物使用应按照新的管理规范执行。对于高龄、合并糖尿病、免疫性疾病等感染高危患者，可酌情全身使用抗菌药物。原则上以眼部使用抗菌药物预防感染。术后常规使用抗菌药物滴眼剂、糖皮质激素滴眼剂和散瞳剂。另外，也可以根据病情需要考虑短期口服激素和止痛药物以减轻术后反应和不适。
（十）出院标准
1．高眼压得到控制。
2．前房基本恢复正常。
3．结膜切口愈合好，无感染征象。
释义： 大多数患者术后眼压恢复正常或者轻度偏低，如果术后前房稳定（维持术后3天以上），炎症反应轻微，切口愈合好，无感染，功能性滤过泡形成，可以安排出院，门诊随诊观察。 患者有轻度的脉络膜脱离和睫状体脱离，但前房深度好，眼压稳定者也可以出院观察。
（十一）变异及原因分析
1．患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。
2．出现手术并发症，如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相应路径。
3．第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。
4．需行全麻手术者不进入本路径。
释义： 变异是指入选临床路径的患者未能按路径流程完成医疗行为或未达到预期的医疗质量控制目标。包括以下方面：①按路径流程完成治疗，但出现非预期结果，从而导致住院时间延长。例如，青光眼术后并发了恶性青光眼，严重的脉络膜睫状体脱离，浅前房需要手术处理。术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等是发生上述情况的高危因素。按路径流程完成治疗，但超出了路径规定的时限或限定的费用也属于变异，如患者突然感冒等原因，实际住院日超出标准住院日要求，或未能在规定的手术日时间限定内实施手术等；②不能按路径流程完成治疗，患者需要中途退出路径。如治疗过程中出现结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等严重并发症，需要转入其他路径进行治疗等；③第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障或者其他眼部病变，需行联合手术者，不进入路径；④对于种种原因不能耐受局麻手术而需行全麻手术者不进入该路径。出现变异的情况后，主管医师要认真分析原因，并在临床路径表单中说明。
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