文章来源
中华肝脏病杂志，.28（10）：-
作者：陈雨欣吴超
DOI:10./cma.j.cn-0925-
摘要
发现和治疗潜在的丙型肝炎病毒（HCV）感染者已成为我国消除丙型肝炎的重要策略。目前，医院内开展抗-HCV筛查率较高，但是丙型肝炎的漏诊率高，就诊率低。在医院内建立和实施丙型肝炎筛查和转诊路径，医院多部门协同联动的方式，能有效提高丙型肝炎患者的确诊率、转诊率和治疗率。医院内丙型肝炎筛查和转诊的最新研究进展进行综述。
丙型病毒性肝炎（简称“丙肝”）是由丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染引起的疾病，主要以血源性传播为主[1］，是作为全球性的公共卫生问题之一。丙肝的临床隐匿性很高，绝大部分患者感染HCV后几乎不表现临床症状，最终发展成为严重的肝硬化或肝癌。目前尚没有丙肝疫苗用于预防。因此，在人群中潜伏的丙肝患者不仅自身健康风险巨大，同时作为传染源也是威胁社会公共卫生的隐患。
随着慢性丙肝直接抗病毒药物（direct-actingantiviralagents，DAAs）方案的应用及其在中国获批准，丙肝患者通过DAAs治疗可达到90%以上的持续性病毒学应答（sustainedvirologicalresponse，SVR）[2]，实现了丙肝的临床治愈。因此，发现和治疗潜在的HCV感染者已成为我国消除丙肝的重要策略。
1.我国丙肝的防控形势严峻
根据年流行病学调查结果，我国一般人群的抗-HCV阳性率为0.43%[3]。我国现在约有万丙肝患者，每年新发
现的丙肝患者约20万人次[4]。我国的HCV感染大多发生在年前，HCV感染的自然史研究提示，感染20～30年后肝硬化和肝癌发生的危险性显著增加。同时，我国HCV基因型分布复杂，以基因1b型为主，其次是基因2、3、6型[5]。基因1b型和肝癌的发生显著相关，而基因3型是目前较为难治的人群。
我国HCV感染者的漏诊率高，而就诊率和治疗率较低。这主要源于以下几个原因：首先，公众对HCV感染的了解程度有待提高。对丙肝的知识了解越多，主动筛查和治疗的依从性越高，有助于早治疗，降低肝硬化和肝癌的发生率。其次，非感染专业的医护工作者对丙肝筛查和治疗的必要性认知不足：即使在院内筛查中发现抗-HCV阳性的患者后，邀请感染科会诊或转诊的比例较低[6]。另外，在纳入医保前，丙肝DAAs药物的可及性和可负担性较低。随着年丙肝抗病毒药物已纳入《国家基本药物目录》和慢性疾病管理，治疗价格已大幅度降低，患者依从性和治疗率已明显提升。
年世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）提出了首个全球病毒性肝炎战略[7]，针对丙肝的具体目标是：到年90%的感染者得以诊断，80%确诊的患者得以治疗。这意味着我国至少需要治疗55万例以上的丙肝患者[8]。为了完成这个目标，我国已制定公共卫生的策略，以加快消除丙肝的公共卫生威胁。根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》（WS/T-），需要对HCV感染高危人群、准备进行特殊或侵入性医疗操作的人群和肝脏生物化学指标检测不明原因异常者的住院患者都需要开展丙肝的筛查及管理，以预防医源性感染。《中国病毒性肝炎防治规划（-年）》[9]提出医疗机构落实手术、住院、血液透析、侵入性诊疗患者的丙肝检查；在知情同意的前提下，医疗卫生机构可开展丙肝的筛查。医院内建立丙肝筛查和转诊路径指出了方向和指引。
2.在医院内建立丙肝筛查和转诊路径的必要性
目前我国院内开展丙肝的抗体筛查率较高。牛俊奇教授团队收集了中国来自不同地区8医院年1-2月住院患者丙肝的抗体筛查情况[10]，住院患者筛查率均在50%以上，抗-HCV阳性率平均为0.88%，男性抗-HCV明显高于女性，90.14%的抗-HCV阳性患者年龄在40岁以上。美国和英医院内部开展抗-HCV筛查的工作成本低、效果好，能快速找到潜伏在人群中的HCV感染者。医院急诊患者的HCV筛查研究结果显示[11-12]，急诊患者抗-HCV阳性率和感染率远高于美国总人口的抗-HCV阳性率；与此同时，新发现的近一半抗-HCV阳性患者并非HCV高危目标人群，即-年出生的所有成年人或者有毒品注射史的高危人群。医院急诊部门开展HCV筛查将帮助发现潜在的感染者。一项英国研究发现[13]，在35～44岁的急诊男性患者中开展抗-HCV和HCVRNA的筛查，将能发现82%的HCV患者，总成本/收益比更高。在冰岛启动的全国性丙肝消除项目TraPHepC已提前达到了WHO消除丙肝的目标[14]。在这个项目中，医院病毒实验室发现HCV感染者就是重要的渠道之一[15]。以上国内外研究结果提示，医院患者重点筛查策略，成本低、效果好，将快速找到潜伏在人群中的HCV患者。
针对抗-HCV阳性人群，应进一步检测HCVRNA，以确定是否为现症感染。一方面，由于丙肝患者体内清除病毒后，抗-HCV仍可为阳性，抗-HCV阳性提示既往或现症HCV感染；另一方面，抗-HCV结果处于弱阳性反应的标本需要通过HCVRNA检测进行确认，而某些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性。因此，为了排除HCV的既往感染或假阳性，有必要对抗-HCV阳性的患者进行HCVRNA检测，以提高丙肝的确诊率。
需要指出的是，医院的丙肝抗体筛查率较高，但丙肝确诊率和转诊率不足。在我院开展的一项针对非感染科住院患者的调查显示，在年7月-年6月，仅有27.3%的抗-HCV阳性患者开展了HCVRNA的检测，仅有31%的确诊患者进一步转诊至感染科[16]。在缺乏规范化临床路径的情况下，我院对大部分抗-HCV阳性患者没有进一步进行确诊和转诊，这造成了医疗资源的浪费。
为了解决丙肝患者的高漏诊率和低就诊率现状，自年3月起，医院医院建立了针对非感染科室的丙肝筛查和转诊的临床路径。截止到年10月，共有68.7%（/）的住院患者进行了筛查，非感染科患者的抗-HCV阳性率为0.54%（/）。在纳入这项联动计划的例患者中，%的抗-HCV阳性患者都进行了HCVRNA检测，71.4%的丙肝确诊患者转诊至肝炎门诊。这项研究的初步数据提示，通过规范性临床路径的建立，加强非感染科医护人员的教育和联动，能大幅度地提高抗-HCV阳性患者的确诊和转诊率，医院环境中发现潜在的丙肝患者。
在医院非感染科建立和实施丙肝筛查和转诊路径具有较好的可行性，这主要有以下几个原因。首先，住院期间患者对自身健康的重视程度也较高，对管床医师的信任度和依从性较高。在住院期间由管床医师当面对抗-HCV阳性患者进行丙肝的科普教育，并全流程加快丙肝的确诊、转诊和治疗的进行，患者从心理上也更容易接受。同时，医院能为丙肝筛查抗体阳性患者提供一站式服务，包括从开展HCVRNA检测发现丙肝现症感染患者、丙肝病毒的基因型检测以确定DAAs治疗方案，到通过DAAs药物短期内获得临床治愈，所消耗的社会成本也更低。
3.在医院内丙肝筛查和转诊路径的实践分享
建立并实施全流程、可推广、多部门协作的丙肝筛查和转诊路径，将有医院里尽可能被发现、转诊和进行治疗。设计该临床路径的基本原则是：尽可能简化流程、缩短样本检出时间，以患者为中心，提供一站式从筛查、诊断、转诊和治疗的全程服务。如能缩短患者从诊断到治疗的时间，将大幅度提高患者的依从性、治疗率和治愈率［17-18］。
根据我们的临床实践经验，医院内丙肝筛查和转诊路径的实施可分为四个环节，需要各临床科室、检验科、医院职能部门等多个部门的协调和配合。第一，扩大全院非感染科患者开展抗-HCV筛查范围。在全院范围的会议上宣传丙肝筛查和治疗的重要性，重点
