编者按：
原发性闭角型青光眼（PACG）是临床常见的不可逆致盲性眼病，房角关闭是其基本致病因素。近年来，随着检查技术的飞跃性发展，其发病机制被逐步阐明，临床防治初现成效。近期，复旦大医院的孙兴怀教授团队接受IF高达9.分的ProgressinRetinalandEyeResearch邀约，对PACG的分类、发病机制、诊断及防治措施的研究进展展开了全面的综述。
原发性闭角型青光眼（PACG）原发性闭角型青光眼（PACG）是临床常见的不可逆致盲性眼病，预计至年，将导致至少万患者双眼盲。PACG的病程及发病机制有别于原发性开角型青光眼（POAG），房角关闭是PACG的基本致病基础，因此如何早期防治房角关闭对于PACG获得良好的预后具有极其重要的意义。药物、激光周边虹膜切开/成形术、传统/改良小梁切除术及白内障摘除联合房角分离术是目前临床有效的治疗方案，但如何个体化实施有待进一步研究。
三大分类国内目前多依据临床表现对PACG进行分类，国外则主要依据流行病学分类，以期获得PACG发病率及危险因素。此外，亦有学者依据解剖及致病因素进行分类。每种分类方法均有其不可替代的优点，但也存在固有的缺陷。
我国PACG分类更优！ISGEO虽然是当今国际上的主流分类方法，但是依旧存在许多不足。
以目前ISGEO的诊断标准诊断PACG，灵敏度有待进一步提高；
PACG除了能引起青光眼视神经病变，还可造成其他损伤；
PACG发病机制与POAG不同，视神经损伤判定标准不能一概而论。因此视神经损伤是否为诊断PACG的必要条件备受争议，同时也对目前国际上流行的ISGEO分类提出挑战。
孙兴怀教授指出，我国年提出的PACG分类以房角功能及临床表现为基础，更加贴合临床工作，更利于指导PACG的临床诊断治疗路径。
图1.示急性PACG的临床转归。
图2.示慢性PACG不同形态的PAS及房角关闭。上图黑色虚线示房角及虹膜前黏连形态。
PACG发病机制PACG的基本解剖因素是前房角狭窄及眼前节拥挤，多种诱发因素促其发生发展（图3）。
图3.示遗传、解剖、年龄、心理等诸多因素均参与PACG的病理过程。
PACG患眼多具有小角膜、浅前房、短眼轴、晶体增厚及位置前移等解剖特征。随着超声生物显微镜（UBM）及光学相干断层扫描（OCT）等无创、定量检查技术的发展，更多眼前节参数，例如小梁网-睫状突间距（TCPD）、虹膜曲率、虹膜容积、前房面积（ACA）、前房容积（ACV）、前房宽度（ACW）及晶状体拱高（LV）等发现与PACG独立相关（图4）。其中，急性PACG较慢性PACG眼前节参数更小。
图4.示不同类型窄房角的UBM图像。左上示相对瞳孔阻滞伴虹膜膨隆，右上示急性PACG发作后睫状体-脉络膜脱离伴完全性房角关闭；左中示高褶虹膜，右中示睫状体前旋伴房角关闭，晶状体至睫状体距离减小；左下示睫状体囊肿，右下示虹膜肥厚伴高褶虹膜。
眼球参数变化影响PACG的发生发展（图5）。角膜及巩膜为眼球提供足够的硬度，眼内容物及眼内容积相对固定，因此容积可变的葡萄膜对于PACG的发病具有重要作用。
图5.示眼球重要参数，包括眼球硬度、眼内容积、葡萄膜血流及房水流速等。
PACG发病机制主要为瞳孔阻滞及非瞳孔阻滞。瞳孔阻滞因素由虹膜后表面与晶状体相贴，前房与后房压力差产生；非瞳孔阻滞因素由周边虹膜增厚、高褶虹膜、睫状体前旋等引起。相关研究表明，54.8%的国人PACG患者为多因素相关，38.1%为单纯瞳孔阻滞因素，7.1%为单纯非瞳孔阻滞因素。
４．葡萄膜动态及生理参数变化参与PACG发生发展
（1）虹膜容积变化具有重要意义。不同区域的虹膜厚度随年龄发生变化，年龄越大，近房角处虹膜厚度逐渐增厚，中段虹膜逐渐变薄，最终诱发房角关闭（表1，图6）。
表1.
图6.AS-OCT中虹膜等分为4段，其中近房角段（区域1）虹膜随年龄逐渐增厚，中段（区域3）虹膜随年龄逐渐变薄。
（2）脉络膜扩张（葡萄膜渗漏、脉络膜增厚）是PACG浅前房发生发展的又一重要因素。脉络膜面积约为虹膜面积的7倍（mm2），由于角膜及巩膜的生物力学限制作用，轻微的脉络膜扩张即可显著影响眼内结构及眼内压，使晶状体-虹膜前移，诱发瞳孔阻滞及房角关闭（图7）。
图7.示脉络膜容积変化可诱发PACG。脉络膜扩张使晶状体-虹膜隔前移，诱发房角关闭及眼压升高。
此外，涡静脉系统对于引流脉络膜及眼前段血流极为重要，其结构异常亦可能参与PACG发病。
诊断及鉴别诊断新型检查推陈出新，传统检查不可替代
图8.示房角镜检查。左图示静态房角镜下房角呈对合状态，而动态加压后，房角开放，小梁网可见色素沉积。
视神经损伤特征不容忽视PACG的视神经损伤特征有别于POAG（图9），
图9.示PACG与POAG不同的视野损伤。左图为PACG视野损伤，相对弥漫性；右图为POAG视野损伤，局限于上方视野。
急性PACG与慢性PACG视神经损伤亦有区别。PACG早期无视神经损伤；急性发作期后可见视盘苍白，伴有视野模式标准差（PSD）下降；进展期可见PSD进一步降低，视野弥漫性缺损，而POAG早期视野缺损更局限于上方；晚期PACG多呈中心管状视野，而POAG晚期则中心视野丢失更加常见。OCT-血管成像（OCT-A）示PACG盘周微血管结构丢失，血管密度均一性下降，而POAG多表现为血管密度区域性受损（表2，图10）。
表2.示急性PACG发作眼，盘周视网膜血流指数降低，血管密度也降低。
图10.示正常眼、急性PACG发作眼及POAG眼盘周血管密度变化。慢性PACG盘沿损伤遵循ISNT’T原则，且盘周血管裸露，beta区更常见。
临床治疗与POAG不同，PACG在某种程度上是一种可预防性疾病，除了降低眼压，保护房角结构及生理功能，避免其进一步受损也是PACG的治疗原则。
药物胆碱能受体激动剂（毛果芸香碱滴眼液）通过收缩虹膜打开闭合的房角，防止PAS，是治疗PACG的一线用药，但由于其同时引起睫状肌收缩，易引起睫状肌痉挛，前房变浅，虹膜-晶状体隔前移，进而诱发恶性青光眼及视网膜撕裂等严重并发症。
对于急性PACG激素局部滴眼有利于控制眼部炎症，防止PAS，进而保护房角功能。
降眼压药物同样重要。例如β肾上腺素受体阻滞剂，α2肾上腺素受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂等可以通过减少房水生成降低眼压；前列腺素衍生物可通过增加葡萄膜巩膜途径的房水外流，从而降低眼压。
近年有关研究发现溴莫尼定、以及溴莫尼定和噻吗洛尔的组合制剂（BTFC）可以在不改变前房深度的前提下收缩瞳孔，开放房角，由于其对睫状肌影响较小，可在一定程度上规避严重并发症的发生，值得期待。
激光LPI（激光周边虹膜切开术）、ALPI（氩激光周边虹膜成形术）及SLT（选择性激光小梁成形术）均是PACG的有效治疗措施，但由于PACG发病机制不同，决定其临床效果各异，安全性及有效性亟需进一步研究证实（图11）。
图11.示激光治疗PACG。左图为LPI术前眼前节及UBM图像（左上可见典型青光眼斑）,右图为LPI联合ALPI术后前节及UBM图像（右下可见睫状体前旋，同时晶状体与睫状突相接触）。
手术手术治疗仍是青光眼治疗的主流方式，术式主要有小梁切除术、晶状体摘除联合/不联合房角分离及青光眼白内障联合手术，适应症各有差别，目前临床并无相应共识。
（1）.小梁切除术是最常规的术式，并发症主要为睫状环阻滞型青光眼及脉络膜渗漏或脉络膜脱离。严重的睫状体脉络膜脱离易引起浅前房，视网膜脱离，甚至脉络膜上腔出血。因此孙兴怀教授认为对于高风险的手术，术中辅以预防性巩膜切开术可以引流脉络膜上腔积液，预防术中或术后睫状体-脉络膜渗漏（图12）。
图12.示小梁切除联合预防性巩膜切开术。剥制巩膜瓣后，以巩膜床后界为中心做一长约3mm全层巩膜切口至脉络膜睫状体上腔，然后再行小梁切除，可以有效预防或减轻术中及术后脉络膜渗漏及出血导致的相关并发症。
（2）.晶状体摘除联合/不联合房角分离。晶状体摘除及房角分离可以增加前房深度，开放房角，降低眼压，但是对于慢性病程、不可逆房角损伤无效。
展望
近20年来，随着检查及治疗技术的日新月异，我们对PACG的发病机制及治疗模式有了全新的认识，但同时也遗留下许多困惑。
未来PACG的发展方向可能主要集中于：
进一步研发高性能检查仪器，明确不同眼球参数在PACG发生发展中的意义；
将PACG从眼科上升至全身多系统的高度，探索其与脑部功能、心理等不同领域之间的关系（图13）。
图13.示功能性核磁共振辅助下的活体视路功能性研究。应重视外侧膝状体及视皮层的功能研究。研发新的抗青光眼药物，如调节植物神经系统功能等。
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