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解读：中共中央办公厅国务院办公厅转发
国务院医改领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会-11-08
经中央全面深化改革领导小组第二十七次会议审议通过，近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下简称《若干意见》）。
一、新一轮深化医改取得了哪些重大进展和明显成效？
深化医药卫生体制改革是全面深化改革的重要内容，是维护人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程，党中央、国务院高度重视。年启动新一轮医改后，特别是党的十八大以来，将深化医改放到党和国家事业全局更加重要的位置，统筹谋划，全面推进，不断完善顶层设计，基本建立了较为完善的制度框架，深化医改取得了重大进展和明显成效。
一是基本建立全民医保制度。以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系逐步健全，保障能力和管理水平逐步提高。职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳固在95%以上。城乡居民基本医保财政补助标准由改革前年的人均80元提高到年的元。全面实施城乡居民大病保险，推动建立疾病应急救助制度，不断完善医疗救助制度。大力推进支付制度改革，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作。支持商业健康保险加快发展。我国在较短的时间内织起了全世界最大的全民基本医保网，为实现人人病有所医提供了制度保障。
医院改革。医院改革已全面推开。国家联系试点城市扩大到个，省级综合改革试点扩大到11个。改革地区紧紧围绕破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性三个关键环节，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，医院管理制度，医院管理模式和运行方式转变，着力建立维护公益性、调动积极性、医院运行新机制。同时积极促进健康服务业和社会办医发展。
三是有序推进分级诊疗制度建设。加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。提升基层医疗卫生服务能力，医院和基层医疗卫生机构标准化建设，加强以全科医生为重点的基层卫生人才队伍培养。完善医疗卫生机构间分工协作机制。医院和基层形成利益共同体、责任共同体、发展共同体。开展多种形式的家庭医生签约服务试点。以高血压、糖尿病为重点开展分级诊疗试点工作，探索结核病分级诊疗综合防治服务模式。
四是逐步健全药品供应保障体系。不断完善基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节的管理制度，加强国家基本药物制度与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系的衔接。医院药品和高值医用耗材集中采购办法。对部分专利药品、独家生产药品，完善药品价格谈判策略。构建药品生产流通新秩序。大力推进药品价格改革，绝大多数药品实际交易价格主要由市场竞争形成。
五是大力实施公共卫生服务项目。基本公共卫生服务项目政府补助标准不断提高。人均基本公共卫生服务经费补助从年15元提高到年45元，项目类别达到了12大类，基本覆盖居民生命全过程。重大公共卫生服务项目覆盖范围不断扩大。
六是不断完善综合监管制度。在深化医改中着力用法治思维建立政府为主体、社会多方参与的医药卫生监管体制。加强医疗卫生服务属地化和全行业监管，重点强化医疗卫生服务行为和质量监管，不断完善医疗卫生服务标准和质量控制评价评估体系。强化事中事后监管。
实践证明，我们坚持用中国式办法解决医改这个世界性难题，方向正确、路径清晰、措施得力、成效显著。医改成果广泛惠及人民群众，人民健康状况持续改善，健康水平总体上优于中高收入国家平均水平，人均期望寿命从年的74.83岁提高到年76.34岁；孕产妇死亡率由年的34.2/10万下降至年的20.1/10万，婴儿死亡率由年的14.9‰下降至年的8.1‰，均提前实现了“十二五”医改规划目标和联合国千年发展目标。个人卫生支出占卫生总费用的比重持续下降，由年的40.4%下降到年的30%以下，以较低的成本实现了较高的健康绩效。
二、为什么要进一步推广深化医药卫生体制改革的经验？
新一轮深化医药卫生体制改革以来，以福建省三明市以及江苏、安徽、福建和青海等综合医改试点省为代表的一些地区，加强领导、高位推动、探索创新、狠抓落实，突出医疗、医保、医药“三医”联动改革，针对重点领域和关键环节统筹推进重大改革，敢于“动奶酪”、“碰钉子”，触动体制机制改革和重大利益调整，形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法。
当前，深化医改已进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显，各地在推进改革过程中都遇到一些深层次的普遍共性问题。在改革处于爬坡过坎的关键时期，认真总结和推广地方成熟改革经验，有利于进一步统一思想、凝聚共识，坚定持续深化医改的信心和决心；有利于突破利益藩篱、三医联动推进改革，着力破解医改难题；有利于少走弯路、降低改革成本；有利于创新体制机制，增强人民群众获得感；有利于充分保护好、调动好、发挥好广大医务人员积极性，为建立基本医疗卫生服务制度，推进健康中国建设奠定坚实基础。
三、《若干意见》的总体思路和结构是什么？
《若干意见》的总体思路是，针对当前改革中存在的重大体制机制问题，突出目标导向和问题导向，运用典型经验，增强深化医改的主动性和创造性，推动医改向纵深发展。文件起草过程中，我们努力把握规律性、增强前瞻性，坚持实践检验标准，组织专家提炼大量地方成熟经验，探究其有效的路径、办法和改革脉络，不断升华地方可复制可推广的改革经验。
《若干意见》包括三个部分：第一部分主要内容是开拓进取，深化医改取得重大进展和明显成效。总结了新一轮医改启动特别是党的十八大以来深化医改取得的重大进展和成效，强调了总结推广医改经验的必要性。第二部分主要内容是推广典型经验，推动医改向纵深发展。从加强医改领导体制机制、医院改革、发挥医保基础性作用、医院管理制度、调动医务人员积极性、改善群众就医体验、发展社会办医等方面入手，深入总结了前期深化医改中的成熟经验和做法。第三部分主要内容是加大推广力度，增强深化医改的主动性和创造性。主要从高度重视推广工作、因地制宜探索创新、加强对推广工作的督查指导、切实做好宣传工作等方面，对经验推广工作提出了具体要求。
四、《若干意见》提炼了那些经验？
《若干意见》总结了8个方面24条经验。主要是：一是建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障。包括加强党委和政府对医改工作的领导和建立健全工作推进机制。二是破除以药补医，建立健全医院运行新机制。包括理顺医疗服务价格、落实医院药品分类采购、医院药品采购逐步实行“两票制”、规范诊疗行为和落实政府投入责任。三是发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约。包括加强医保经办管理职能、可开展设立医保基金管理中心的试点、全面推进支付方式改革和创新基本医保经办服务模式。四是推进政事分开、管办分开，医院管理制度。包括理顺政府办医体制、落实医院运营管理自主权、实施医院绩效考核和加强医院精细化管理。五是建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性。包括建立灵活用人机制和推进薪酬制度改革。六是以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设。包括推进家庭医生签约服务、组建医疗联合体、发挥中医药服务优势和健全分级诊疗配套政策。七是充分利用互联网技术，改善群众就医体验。包括加强健康信息基础设施建设和大力推进便民惠民服务。八是发展和规范社会办医，满足多元化医疗服务需求。包括提升社会办医发展水平和加强规范管理。
五、如何理解可开展设立医保基金管理中心的试点工作？
《若干意见》提出，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为改革联动提供抓手。
医保在深化医改、促进“三医”联动方面具有重要的基础性作用，对于规范医疗服务行为、建立新的价格形成机制、控制医药费用增长、引导资源合理配置、提升服务整体绩效等具有不可替代的引领和调节作用。医疗、医保、医药领域联动改革、形成合力是当前和今后一段时期务必突破的重点难点。从前期改革实践看，“三医”联动得好，改革就有实效，“三医”联动得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在着联而不动、动而不联的情况，难以形成有效合力。福建省三明市组建市医疗保障基金管理中心，承担基金管理、医疗行为监管、药品采购等职能，在药品限价采购、配送与结算、价格谈判方面发挥主导作用，为推进“三医”联动提供了重要抓手。实践证明，将医保基金监督管理、医疗服务价格谈判、药品耗材联合采购与结算、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等职责合为一体，由一个机构统一行使，有利于实现基本医保基金的统筹管理，有利于发挥医保对采购药品的集中支付功能，通过量价挂钩降低药品价格，医院和医生的监督制约、规范服务行为。特别是有利于促进形成医保和医改政策协同，加快构建大健康的格局。
六、各地如何推广医改经验？
切实落实《若干意见》，一是要高度重视推广工作。各级党委和政府要深刻认识推广医改经验的重要意义，认真组织学习医改经验，深入研究领会改革思路、步骤和方法，将推广相关改革措施列为本地区重点工作，增强改革定力，加大改革力度。要形成改革者上、不改革者下的用人导向，扎实推进改革，确保改革经验生根落地，产生实效。二是要因地制宜探索创新。各地要紧密结合自身实际，尊重基层首创精神，把制度创新作为核心任务，围绕关键环节和重点领域，进一步解放思想、大胆创新，探索改革有效实施路径，明确改革内在逻辑和政策组合，实施改革精细化管理，鼓励区域联动。要以高度负责的精神抓实目标任务、精准落地、探索创新、跟踪问效、机制保障，培育更多可复制可推广的改革经验。三是要加强对推广工作的督查指导。各有关部门要落实简政放权相关要求，按照职责加强指导，给予政策支持。加大督促检查力度，及时分析解决出现的问题，防止经验推广工作的随意性和不确定性。进一步总结各地创造的成熟经验，及时上升为政策，把改革成果总结好、巩固好、发展好。四是要切实做好宣传工作。继续加强对医改典型经验的挖掘和宣传，反映鲜活的医改实践和进展成效，坚定改革信心，凝聚改革共识。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为深化医改营造良好的舆论环境。
同时，为便于各地学习和宣传先进经验，我们还遴选了部分积极创新、富有成效的深化医改典型案例，主要包括部分地区深化医改的具体做法和成效。案例主要是围绕医改中的重点、难点问题进行总结，集中在强化医改领导体制、“三医”联动推动综合改革、药品流通两票制、医保支付方式改革、基本医保多元化经办、医院院长绩效考核、医院薪酬制度改革、分级诊疗制度建设和借助信息化改善医疗服务等方面。这些典型案例，我们也将提供给各地学习借鉴。
相关通报
第一部分抗菌药物使用率根据临床药学监测网统计结果：年10月1日—10月31日，门诊抗菌药物收入元，占门诊总收入比例为10.78%，年9月份收入为元，,占门诊总收入比例为11.29%；病房抗菌药物收入元，占药品总收入比例为23.46%，年9月份收入为元，占比例为23.69%。门诊抗菌药物使用率符合国家要求低于20%的规定，与年9月份比，门诊、病房均有小幅降低，希望全体医师继续 年8月31日,美国食品药品理局（FDA）评估发现，阿片类药物与苯二氮卓类或其他抑制中枢神经系统（CNS）的药物联合使用的现象日益增多，这种联合用药会导致严重的副作用，包括呼吸减慢或呼吸困难，甚至死亡。为减少阿片类与苯二氮卓类或阿片类与其他CNS抑制剂联合使用的情况，FDA提出严重警告，要求在阿片类镇痛药和止咳药以及苯二氮卓类药物的说明书中添加黑框警告。阿片类药物是强效麻醉药，用于治疗无法使用其他镇痛药或其他镇痛药不能充分缓解疼痛的患者。阿片类的严重风险包括误用、滥用、成瘾、过量和死亡。阿片类（如可待因和氢可酮）还被批准与其他药物联合治疗咳嗽。苯二氮卓类药物为一类广泛使用的药物，可以治疗包括焦虑、失眠和癫痫发作在内的疾病症状。阿片类和苯二氮卓类药物都会抑制CNS。
FDA审查的多项研究结果显示，联合使用阿片类和苯二氮卓类、其他抑制CNS药物或酒精可出现严重风险。
合并使用苯二氮卓类与阿片类药物
FDA开展的两项研究显示，合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物呈上升趋势，合并使用苯二氮卓类和阿片类的误用、滥用和过量的频次增加，这是根据国家急诊科（nationalemergencydepartment，ED）就诊数据和过量死亡率测算所得的结果。
第一项研究评估合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类的使用模式。2年至年间，每年配发阿片类药物的患者数量增加8%，从7万增加至万，每年配发苯二氮卓类药物的患者数量增加31%，从万增加至万。在此期间，阿片类镇痛药治疗患者同时接受苯二氮卓类处方药的比例增加41%，也就是说，和2年相比，年阿片类镇痛药合并苯二氮卓类的患者数量增加万以上。接受合并处方药概率最高的亚组是女性和65岁以上长期使用阿片类镇痛药的患者。然而，如果采用绝对数字，则阿片类镇痛药的非长期使用者合并用药的数量最多，因为这个患者群的数量远远大于长期使用者。
第二项研究使用药物滥用警示网（DrugAbuseWarningNetwork，DAWN）分析非医疗目的使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类后ED就诊数据，使用国家重要统计系统多因死亡文件（NationalVitalStatisticsSystemMultipleCause-of-Deathfile）分析与处方阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物有关的药物过量死亡数据。从4年至年，非医疗目使用后ED就诊的发生率（包括阿片类镇痛药和苯二氮卓类），从每10万患者11例增加至34.2例（p0.）。同一时期内，阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物过量死亡率（包括处方剂量和大于处方剂量）从每10万人0.6例增加至1.7例（p0.）。在这段时间内，使用苯二氮卓类药物的患者，发生阿片类镇痛药过量死亡的比例，从18%增加至31%（p0.）。
医学文献中另外两项研究显示出使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物的患者发生不良事件的风险上升的更直接证据。在北卡罗莱纳州开展的前瞻性观察性队列研究发现，联合使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物的患者中，过量死亡率（7.0/10,患者年；95%CI：6.3-7.8）比单独使用阿片类镇痛药的患者（0.7/10,患者年；95%CI：0.6-0.9）高出10倍以上。还有一项队列研究评估了4-年的退伍军人健康管理数据，发现合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物的患者，药物过量死亡的风险增加。与没有苯二氮卓类用药史的患者相比，具有苯二氮卓类用药史的患者使用阿片类镇痛药过量致死的风险升高（HR=2.33，95%CI:2..64），那些目前使用苯二氮卓类处方药的患者发生过量致死的风险增加类似（HR=3.86，95%CI:3..26）。此外，随着苯二氮卓类药物每日剂量增加，药物过量死亡的风险增加。
根据这四项研究描述的合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物现象增加以及合并使用后危害增加的趋势，FDA要求在阿片类镇痛药和阿片类止咳药以及苯二氮卓类药物的说明书中添加新的黑框警告信息。说明书的警告和注意事项、药物相互作用和患者用药建议信息部分也要做出相应修订。
合并使用阿片类药物和其他CNS抑制剂
近期文献发表的研究显示，合并使用阿片类镇痛药与CNS抑制剂（除苯二氮卓类外，包括酒精）也与严重不良事件相关。一项研究报告称，在判定苯二氮卓类药物是死亡原因的报告中，合并使用阿片类镇痛药的占77%，在判定阿片类镇痛药是死亡原因的报告中，合并使用苯二氮卓类药物的占30%。这项研究还分析了这些死亡病例中其他CNS抑制剂（包括巴比妥类、抗精神病药、镇静催眠药、抗癫痫药、抗帕金森病药、麻醉药、自主神经系统药物和肌肉松弛剂）的影响，发现部分使用阿片类镇痛药的病例，这些CNS抑制剂也是死亡的促发因素。第二项研究分析了年DAWN数据，发现18.5%的阿片类镇痛药滥用相关ED就诊与酒精有关，22.1%的阿片类镇痛药相关死亡与酒精有关。
所有研究都是基于阿片类镇痛药开展的，然而由于药理特性类似，因此预期合并使用阿片类止咳药和苯二氮卓类、其他CNS抑制剂或酒精的风险与阿片类接近是合理的。根据这些研究，阿片类镇痛药和止咳药的黑框警告也会强调与其他CNS抑制剂合并使用的风险。
考虑到使用药物辅助疗法（MAT）治疗阿片类成瘾和依赖的独特医疗需求和获益/风险，FDA将继续评估合并使用苯二氮卓类和MAT药物的可用证据。
FDA提醒医务人员，应该限制阿片类镇痛药与苯二氮卓类或其他CNS抑制剂联合使用，仅用于其他替代疗法疗效不充分的患者。如果合并处方这些药物，应该将每种药物的剂量和疗程限制在能够达到理想临床疗效的最低水平。FDA警告患者和看护者注意呼吸减慢、呼吸困难和／或镇静的风险，以及相关的体征和症状。避免给正在使用苯二氮卓类或其他CNS抑制剂（包括酒精）的患者处方阿片类止咳药。
合并使用阿片类药物与苯二氮卓类、其他CNS抑制剂或酒精的患者，如果出现少见的头晕或眩晕、极度嗜睡、呼吸减慢、呼吸困难或无反应，应该立即就医。无反应是指患者不能正常回应或做出反应，或者不能唤醒患者。如果对使用阿片类或苯二氮卓类还有疑问或担忧，应与医务人员沟通。
FDA列出的阿片类、苯二氮卓类药物和其他CNS抑制剂如下：
?阿片类镇痛止咳处方药：阿芬太尼（alfentanil）、丁丙诺啡、布托啡诺、可待因、二氢可待因、芬太尼、氢可酮、氢吗啡酮、哌替啶、美沙酮、吗啡、羟考酮、羟吗啡酮（oxymorphone）、喷他佐辛、瑞芬太尼、舒芬太尼、他喷他多(tapentadol)、曲马多。
?苯二氮卓类：阿普唑仑、氯氮卓、氯巴占（clobazam）、氯硝西泮、氯拉卓酸(clorazepate)、地西泮、艾司唑仑、氟西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮（quazepam）、替马西泮(temazepam)、三唑仑。
?其他镇静催眠药：仲丁巴比妥钠(butabarbitalsodium)、右佐匹克隆、戊巴比妥、雷美替胺(ramelteon)、司可巴比妥钠、苏沃雷生（suvorexant）、扎来普隆、唑吡坦。
?肌肉松弛剂：巴氯芬、卡立普多（carisoprodol）、氯唑沙宗、环苯扎林(cyclobenzaprine)、丹曲林钠、美他沙酮(metaxalone)、美索巴莫、奥芬那君（orphenadrine）、替扎尼定。
?抗精神病药：阿立哌唑、阿塞那平(asenapine)、卡利拉嗪（cariprazine）、氯丙嗪、氯氮平、氟奋乃静、氟哌啶醇、伊潘立酮(iloperidone)、洛沙平、鲁拉西酮(lurasidone)、吗茚酮(molindone)、奥氮平、帕利哌酮、奋乃静、pimavanserin、喹硫平、利培酮、硫利达嗪、替沃噻吨（thiothixene）、三氟拉嗪、齐拉西酮。
（美国FDA网站）
加拿大进一步限制可待因在儿童和青少年中的使用
在年和年，因含可待因药品与危及生命的呼吸问题的潜在风险相关，加拿大卫生部对含可待因药品实施了安全性审查，当时建议，在年龄为12岁以下的儿童中，不再使用含可待因的药品。加拿大卫生部近期实施了新的安全性审查，旨在进一步评估可待因在儿童及青少年患者中存在的严重呼吸问题，以决定在该年龄组中是否需要采取更多措施来管理此风险。
可待因经肝脏转化为吗啡，这两种药品均属于阿片类药物。已知阿片类药物可以减缓呼吸速度，摄入过多阿片类药品可减缓呼吸且足以危及生命。有些患者是超快速代谢者，这意味着他们可以更迅速和完全地将可待因转化为吗啡，在摄入含可待因药品后，他们的血液中更可能含有大于预期量的吗啡，因此会更加危险。在加拿大，含可待因药品用于治疗疼痛及止咳。可待因可单用或与其他药物联用，一些含可待因药品仅可通过处方获得，而其他为非处方药。对于含可待因的非处方药，消费者在购买前，必须咨询药剂师。含可待因药品的安全性信息提示，如果患者患有导致呼吸困难的疾病，如哮喘、慢性肺病或其他呼吸问题，应禁用含可待因的药品。
在安全性审查进行期间，加拿大卫生部共收到8例可能与处方可待因治疗疼痛有关且年龄在18岁以下有呼吸问题的加拿大患者病例。这些病例中的6例发生在年龄为12岁以下的儿童中，其中3例死亡。8例病例中的4例发生在手术切除扁桃体或淋巴组织后的儿童中。值得注意的是，与含可待因药品同一时间摄入的其他药物也可能导致患者的呼吸问题。另外发现，在发表的患者年龄为18岁以下、使用可待因治疗疼痛的7例国际病例中，处方可待因可能与严重呼吸问题相关联。7例中的6例为12岁以下儿童，其中4例死亡。7例病例中的5例发生在手术切除扁桃体或淋巴组织的儿童中。值得注意的是，这些儿童罹患的其他疾病也可能导致呼吸问题。
自审查以来，加拿大卫生部尚未收到任何儿童或青少年使用可待因非处方药治疗疼痛或止咳导致严重呼吸问题的病例。在年龄为12岁至18岁的患者（包括审查前的患者）的国际病例报告中，因信息不足无法推断可待因导致所报告的副作用。报告中缺乏可待因使用剂量相关的信息，以及是否与在加拿大使用的非处方药的规格相似。自年审查以来，科学文献中未报告涉及使用非处方规格的可待因的新病例。总体而言，与年审查发现的情况相比，未发现新证据表明可待因非处方药的使用导致的严重呼吸问题风险有所变化。
一些报告很好地描述了未满18岁患者使用可待因处方药治疗扁桃体或淋巴组织切除术后的疼痛时导致的危及生命的呼吸问题。因此，加拿大卫生部与生产商合作，更新了产品安全性信息，使可待因处方药在儿童和青少年中不再用于此项治疗。
加拿大卫生部仍然建议，含可待因的药品不在12岁以下的儿童中使用。对于存在呼吸疾病的患者，无论年龄大小，均建议应谨慎使用。与加拿大市场中的所有健康产品一样，加拿大卫生部将继续监测可待因的副作用信息，确定和评估其潜在危害。
（加拿大卫生部网站）
加拿大评估氢可酮导致儿童与青少年呼吸抑制风险
年7月28日，加拿大卫生部发布信息，警告过量摄入氢可酮导致儿童和青少年呼吸抑制。含氢可酮的产品说明书已对此风险提出了警告，这一风险存在于包括儿童在内的所有年龄组中。加拿大卫生部针对氢可酮开展了安全性评估，进一步研究儿童与青少年中的严重呼吸抑制风险，此次安全性评估源于针对可待因（另一种阿片类药物）的审查，以明确是否需要采取更多的安全性措施。
氢可酮是一种阿片类处方药物，用于缓解剧烈干咳（无痰），自20世纪50年代末在加拿大上市销售。加拿大建议可将一些含氢可酮产品用于6岁以下儿童。然而近年来，氢可酮在儿童和青少年中的处方数量（首次购药和再次购药）从年的42,下降至年的28,。
此次加拿大卫生部共评估了7例涉及儿童和青少年使用氢可酮期间出现严重呼吸问题或氢可酮过量的报告。2例报告分别涉及7岁和15岁儿童，1例认为与氢可酮使用相关，另1例提供的信息不足，无法对因果关系进行评估。涉及6岁以下儿童报告5例，进一步分析发现3例认为与氢可酮使用相关。其中2例报告了死亡事件，分别涉及1名2岁儿童和1名5岁儿童，1例认为与氢可酮使用相关，另1例报告提供的信息不足，无法判定死亡是否与氢可酮相关。
通过对已发表文献所进行检索，发现了1例涉及3岁儿童的国外病例，患儿使用氢可酮后发生了严重呼吸困难并死亡，进一步审查后发现该事件可能与氢可酮的使用相关。绝大多数病例中，儿童所使用的氢可酮剂量高于其年龄组推荐剂量。根据目前关于氢可酮副作用的证据，尚不能确定氢可酮与可待因一样，是由于代谢速率问题造成的呼吸困难。
加拿大卫生部将与生产商合作，更新氢可酮的产品信息，说明不再推荐6岁以下儿童使用本品。
（加拿大卫生部网站）
加拿大警告抗抑郁药引起的闭角型青光眼风险
加拿大卫生部网站年8月12日发布信息称，在获悉美国食品药品管理局正在审查抗抑郁药的闭角型青光眼风险后，加拿大卫生部实施了一项安全性评估。本次评估旨在确定加拿大抗抑郁药产品信息中闭角型青光眼的现有风险信息是否准确，以及是否与当前科学证据相符。
闭角型青光眼是一种严重眼部疾病，表现为眼内房水排出受阻引起眼内压骤增，从而导致疼痛及视力模糊。如不及时治疗，闭角型青光眼可导致永久性视力丧失。抗抑郁药是广泛使用的药物，自20世纪50年代以来在加拿大上市销售，用于治疗抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠和创伤后应激障碍等疾病。自年以来，加拿大的抗抑郁药处方以每年5.6％的平均速率增长，年据估计已开具万份抗抑郁药处方。加拿大卫生部安全性审查着重于在加拿大上市的下列23种抗抑郁药：地昔帕明、丙米嗪、氯米帕明、多塞平、曲米帕明、阿米替林、去甲替林、马普替林、米氮平、苯乙肼、吗氯贝胺、tranylcypromine、氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、去甲文拉法辛、曲唑酮、安非他酮。
在审查期间，从不同来源共检索到例使用抗抑郁药相关的闭角型青光眼的报告，加拿大卫生部通过加拿大警戒计划收到2例此类报告。在审查期间，从不同来源共检索到例使用抗抑郁药相关的瞳孔扩大的报告，加拿大卫生部通过加拿大警戒计划收到例此类报告。众所周知，瞳孔放大是一项危险因素，可导致某些患者（眼内房水通道狭窄患者）发生闭角型青光眼。
审查发现抗抑郁药的使用与闭角型青光眼有关联，且不同抗抑郁药引起闭角型青光眼的风险水平无差异。因此，加拿大卫生部建议在所有抗抑郁药的产品信息中列出闭角型青光眼的潜在风险。加拿大卫生部与抗抑郁药产品生产商合作，更新了加拿大产品信息，纳入与抗抑郁药使用相关的闭角型青光眼的风险警告。
（加拿大卫生部网站）
日本发布过氧苯甲酰等药品说明书更新信息
日本厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械管理局（PMDA）近期宣布了有关过氧苯甲酰等药品说明书更新信息，这些信息刊载在年第4期《WHOPharmaceuticalsNewsletter》上。
过氧苯甲酰制剂（Bepio和Duac复合凝胶）的说明书已更新，在注意事项中纳入了广泛肿胀风险。过氧苯甲酰的适应症为寻常性痤疮，可作为单药或与克林霉素（Duac复合凝胶）联用。在日本，共有7例病例在使用过氧苯甲酰后报告了皮肤症状。在这些病例中，6例病例的因果关系无法排除。在研究了现有证据及听取专家建议后，MHLW/PMDA得出结论：需要将红斑、肿胀蔓延至整个面部及颈部的病例报告将作为一项注意事项加入说明书。
缩宫素用于诱导和增强子宫收缩及治疗子宫出血。在日本共报告了5例与使用缩宫素相关的过敏病例，其中3例病例的因果关系无法排除（1例属于说明书禁忌的情况）。在研究了现有证据及听取专家建议后，MHLW/PMDA宣布对缩宫素说明书进行修订。
二膦酸盐类药品（依替膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸、米诺膦酸和伊班膦酸）的说明书已更新，纳入外耳道骨坏死风险。二膦酸盐的适应症是骨质疏松症、Paget骨病，或用于早期或晚期异位骨化的预防。在欧洲，外耳道骨坏死被列入二膦酸盐产品特征概要中。此外，在日本及其他国家，二膦酸盐治疗患者中已有病例报告。在研究了现有证据及听取专家建议后，MHLW/PMDA得出结论：有必要对说明书进行修订。
双氯芬酸制剂（Voltaren和Rectos）的说明书已更新，在不良反应部分纳入胃肠道狭窄和梗阻风险。双氯芬酸是一种非甾体抗炎药，用于缓解疼痛和抗炎。在日本，共有5例病例报告胃肠道狭窄或梗阻与使用双氯芬酸相关。在这些病例中，4例病例的因果关系无法排除（1例病例为超说明书用法用量）。此外，公司核心数据表（CCDS）已更新。在研究了现有证据及听取专家建议后，MHLW/PMDA得出结论：有必要对说明书进行修订。
左乙拉西坦（EKeppra）的说明书已更新，在不良反应部分纳入急性肾衰竭的风险信息。左乙拉西坦用于治疗癫痫患者（包括继发性全身性癫痫发作）的癫痫部分性发作；左乙拉西坦还作为其他抗癫痫药物的辅助用药，在其他抗癫痫药物缓解不佳的患者中，用于治疗强直阵挛性癫痫发作。在日本，共报告了7例使用左乙拉西坦相关的急性肾衰竭病例。在这些病例中，2例病例的因果关系无法排除。基于日本和其他国家报告的病例，公司的核心数据表（CCDS）已经进行了更新。在研究了现有证据及听取专家建议后，MHLW/PMDA得出结论：有必要对说明书进行修订。
（WHOPharmaceuticalsNewsletterNo.4,）
药学园地
围手术期抗菌药物预防性应用的基本原则
围手术期抗菌药物的预防性应用
（一）预防用药目的
主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
（二）预防用药原则
围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。
2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。
3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
（三）抗菌药物品种选择
1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。
2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择。
（四）给药方案
1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。
2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用
随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。
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