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专家简介
张鲲，医院，眼科，副主任医师。主要从事眼外伤、白内障、角膜移植、玻璃体出血、视网膜脱离等眼显微外科的临床诊治和研究，参与多部眼科专著的编撰，多次参加国家及残联组织的白内障复明活动。擅长白内障、青光眼、老年眼病诊治及眼科激光治疗；白内障超声乳化手术及老年眼病诊治是目前主攻方向。
概述
恶性青光眼又称睫状环阻塞性青光眼，是一种继发性闭角型青光眼，可见于内眼手术后、使用缩瞳剂后、继发于炎症外伤后。在玻璃体手术开展以前，治疗较为棘手，故称为恶性青光眼。
主诉
右眼小梁切除术后视物不清，眼红、胀痛2天。
现病史
患者女性，49岁。因右眼胀痛一周，门诊诊断为右眼急性闭角型青光眼入院，于年11月19日行右眼小梁切除手术，术后2天来，患者仍感右眼视物不清，胀痛、眼红，伴轻度恶心，影响睡眠。患者对手术效果不满意，思想负担较重。
体格检查
T：36.4℃，P：81次/分，R：18次/分，BP/80mmHg，体重45kg。神志清晰，系统检查无阳性体征。眼科检查:矫正视力右眼0.2、左眼1.0，右眼光定位准确，红绿色觉检查正常。右眼睫状充血，角膜轻度水肿，周边前房浅约1/4CK，KP(－)，房水闪光(＋)，瞳孔直径约4.5mm，光反应迟钝。晶状体透明，视盘界限清楚，C/D＝0.4。左眼瞳孔对光反射灵敏，晶状体透明，眼底正常，C/D＝0.3。右眼压40.5mmHg、左眼压15.3mmHg。
辅助检查
血、尿、粪常规，肝、肾功能及出、凝血功能均在正常范围。胸部X线检查及心电图检查正常。眼科UBM检查：双眼房角窄，右眼°房角关闭。
初步诊断
右眼急性闭角型青光眼。
分析
一．病例特点
本病例是一例典型难治的恶性青光眼，继发于青光眼手术后，有如下特点：①普遍性中央前房极度变浅，该患者术后两次为３度浅前房；②眼压升高；③通常药物治疗效果不明显。符合恶性青光眼的特点。该患者的特殊性之一是在手术摘除晶状体后，恶性青光眼再度发作，故能否解除睫状体Ｇ晶状体Ｇ玻璃体阻滞是手术成败的关键。
二．经验教训及进展
1.恶性青光眼的发生率约为1％~4％，临床遇到极度浅前房及高眼压的患者要警惕恶性青光眼的可能，对使用缩瞳药后症状不见缓解或加重者，要注意排除恶性青光眼的诊断。
2.青光眼术后浅前房伴高眼压，常见原因是滤过无效、脉络膜上腔出血及恶性青光眼。滤过无效者，浅前房多为１到２度，恶性青光眼者多为３度浅前房。对滤过无效者可以进行眼球按摩，如按摩无效，可以再次手术。对恶性青光眼者，可以先给阿托品散瞳松弛睫状肌，如无效，再手术。对脉络膜上腔出血者，可通过眼底检查及B超检查确诊，严重者需行玻璃体手术。
3.正常房水排流改道和玻璃体内或玻璃体后房水聚集是恶性青光眼的主要病理生理表现，多数认为睫状体-晶状体或睫状体-玻璃体阻滞、虹膜-玻璃体阻滞或前玻璃体阻滞是恶性青光眼的发病机制。
4.关于恶性青光眼的进展：随着玻璃体切除手术的广泛开展，对恶性青光眼患者摘除晶状体，并行前部玻璃体切除，多可有效地解除阻滞。本病例虽然进行了前部玻璃体切除，因人工晶状体植在囊袋内，玻璃体内的液体仍难以通过晶状体后囊切口进入前房，故如将人工晶状体植入睫状沟，将有可能避免再次手术。
5.恶性青光眼患者的对侧眼有发生恶性青光眼的风险，预防性行虹膜根部切除或激光虹膜打孔很有必要。
治疗经过
第一次手术经过：
1.术前准备
入院后1％毛果芸香碱点右眼，1次/小时；0.25％氯霉素眼液点右眼，3次/日；20％甘露醇ml静脉滴注；入院当晚睡前给冬眠合剂(哌替啶50mg＋异丙嗪25mg)肌内注射。患者症状不见缓解，眼压仍达32.4mmHg。
2.手术经过
(1)球后注射2％利多卡因约2ml，双眼清洗消毒。
(2)以右眼上方穹隆为基底作结膜瓣，(3×4)mm巩膜瓣，瓣下切除深部小梁组织(1×2)mm，虹膜根部切除，缝合巩膜瓣及球结膜。
(3)结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，右眼单眼包扎。
3.术后情况
(1)检查：右眼视力0.1，右眼混合充血，结膜切口对合好，滤泡不明显。角膜仍雾状水肿，内皮轻度皱褶，3度浅前房，瞳孔直径约5mm，眼压Tn＋2，眼底模糊。
(2)术后给1％阿托品眼膏涂右眼；地塞米松10mg，加入小壶；抗生素静脉滴注预防感染。
(3)术后观察2日，患者症状无缓解。
第二次手术经过：
1.术前讨论
患者右眼抗青光眼术后3度浅前房，为高眼压性浅前房，考虑为恶性青光眼。恶性青光眼为睫状环阻滞，故拟手术摘除晶状体。
2.手术经过
表面麻醉下3点钟位角膜辅助切口，颞上方透明角膜切口，环形撕囊完整，超声乳化吸除晶状体核，晶状体核1级，能量35％，时间14秒，注吸清除皮质，后囊以玻切头切开一小孔，并切除部分前部玻璃体，植入折叠人工晶状体于囊袋内，注吸清除黏弹剂。
3.术后情况
术后给1％阿托品眼液点右眼，2次/日；术后第1天，患者右眼视力0.6，角膜内皮轻度皱褶，前房正常深，人工晶状体透明位正；术后第3天，患者感术后视物不清，查右眼视力0.1，角膜轻度水肿，3度浅前房，眼压Tn＋2(图1)。
图1
第三次手术经过：
1.术前讨论
患者右眼抗青光眼术后恶性青光眼，手术摘除晶状体后再度高眼压、浅前房，症状体征仍符合恶性青光眼的特点，尽管已手术摘除了晶状体，但是睫状环阻滞没有解决。经阿托品散瞳不能缓解，故有再次手术的指征，手术目的要解决睫状环阻滞。
2.手术经过
2％利多卡因溶液球后麻醉，自原角膜切口以玻切头切除晶状体上方部分前囊及后囊，并切除附近部分玻璃体，将玻璃体与前房通道完全打开，角膜切口缝合一针。
3.术后情况
术后患者右眼视力0.6，角膜内皮轻度皱褶，前房正常深，人工晶状体透明位正；术后第5天，患者右眼视力0.8出院，出院后随诊右眼稳定，未再发生浅前房及高眼压。
参考文献
1.何守志．．晶状体病学．北京：人民卫生出版社，.2.何守志．．超声乳化白内障手术学．北京：中国医药科技出版社，~.
3.何守志．．眼科显微手术．北京：人民军医出版社，34~40、~.
4.申尊茂，李子良，谢立信．．眼科新编．北京：人民卫生出版社，~.
5.杨钧．．现代眼科手册．北京：人民卫生出版社，34~40、~、~.
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