文·秦思
重庆医院感染科硕士研究生
乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus,HBV）感染仍是全球公共卫生健康问题之一。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者[1]。虽然，乙型肝炎疫苗普种计划的实施致使其发病率呈下降趋势，但是，HBV感染相关病死风险仍居高不下。从年至年，全世界HBV相关病死的病例主要与肝硬化和（或)肝细胞癌相关，死亡率增加了33％，年相关病死病例大于例[2]。所以，针对该病毒的抗病毒治疗至关重要。我国专家针对年版的欧洲乙型肝炎病毒感染临床实践指南提出了相关的临床实践指南要点[3]。
01
治疗目标
1.1慢性HBV感染
所有慢性HBV感染患者都有进展为肝硬化及肝细胞癌的风险，这主要依赖于病毒及宿主两方面的因素。对于已确诊为慢性乙型病毒性肝炎的患者，肝细胞癌的发生仍然是当前最主要关心的问题，即使患者已接受有效治疗，仍存在发生为肝细胞癌的风险。
慢性HBV感染的主要治疗目标是：通过阻止疾病进展以及肝细胞癌的发生，来提高慢性HBV感染患者的生存率及生活质量。抗病毒治疗的其他目标是：母婴垂直传播的阻断，阻止乙型肝炎再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现。
1.2HBV相关的肝细胞癌的核苷（酸）类似物（Ncleos(t)ideanalog,NAs）治疗目标是：首先抑制HBV复制，改善HBV相关肝病，防止肝病进展；其次，减少肝细胞癌术后复发。
1.3急性HBV的主要治疗目标是：防止出现急性或者亚急性肝衰竭。
02
治疗时机
主要还是基于血清HBVDNA水平、血清谷丙转氨酶（Alaninetransaminase,ALT）水平以及肝脏疾病的严重程度来联合评判。总的来说，治疗的门槛是降低了，适应证得到拓展。
推荐意见为：(1)所有HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎（ChronichepatitisB，CHB）患者，定义为HBVDNAIU／ml，ALT正常值上限和（或）肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗；
(2)无论ALT水平，代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检出HBVDNA，均需要治疗；
(3)无论纤维化程度，HBVDNA0IU／ml、ALT2倍正常值上限的患者应该开始治疗；
(4)无论肝脏组织学病变严重度，HBeAg阳性慢性感染患者，定义为ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，如果年龄大于30岁，或可接受治疗；
(5)即使不满足以上典型的治疗适应证，有肝细胞癌或肝硬化家族史以及存在肝外表现的HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性HBV感染患者，可以接受治疗。
03
规范治疗
3.1口服药物选择口服药物NAs方面，在恩替卡韦（Entecavir，ETV）、替诺福韦（Tenofovirdisoproxilfumarate,TDF）的基础上，新增替诺福韦艾拉酚胺富马酸（Tenofoviralafenamide,TAF）这一新药，而对于拉米夫定（Lamivudine,LAM）、阿德福韦（Adefovirdipivoxil,ADV）和替比夫定（Telbivudine,TBV）明确不予推荐。在干扰素（Interferon,IFN）治疗方面，继续推荐长效干扰素聚乙二醇干扰素α（Pegylatedinterferonalfa,Peg-IFNα），见图1。
图1乙二醇干扰素仅与核营（酸）类似物的各项特征比较
图注：ETV：恩替卡韦；TDF：替诺福韦；TAF：替诺福韦艾拉酚胺富马酸
因为接受核苷类似物治疗的患者均存在肾损害的风险，新指南特别建议对接受TDF治疗的患者，无论是否存在肾损害风险，均应定期接受肾脏功能监测，包括估计肾小球滤过率及血磷水平。如果接受TDF治疗的患者存在发生和（或）伴基础肾病或者骨病的风险因素，可根据既往有无LAM暴露史，而换用ETV或者TAF治疗。
3.2核苷类似物停药当确认HBsAg消失，伴或者不伴抗-HBs血清学转换，可终止核苷类似物治疗；对于无肝硬化的HBeAg阳性患者，如果获得稳定的HBeAg血清学转换，且HBVDNA不可测，并且至少完成12个月的巩固治疗，可以终止核苷类似物治疗，但须保证停药后密切监测；对于部分无肝硬化HBsAg阴性患者，获得长期（≥3年）病毒学抑制，如果能够保证停药后密切监测，可以终止核苷类似物治疗。
3.3Peg-IFNα的治疗对于HBeAg阳性或者阴性慢性乙型肝炎患者，轻度至中度病变，可考虑Peg-IFNα作为初始治疗策略；Peg-IFNα的标准治疗疗程为48周；对于部分HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，可延长Peg-IFNα仅治疗疗程（超过48周）以获得更好的疗效。此外，根据患者的基因型、治疗中HBsAg定量水平的变化等，指南提出了应答的预测因素及早期停药的规则。
虽然新指南根据新的循证医学证据进行了更新，但仍然有一些观点是值得商榷的。例如，新指南对一些重要的证据并没有得到充分的认识，特别是在Peg-IFNα和NAs的联合治疗方面；核苷类似物停药的标准低于亚太和我国的标准；药物使用上的单一化，没有考虑药物的可及性，不同人种的遗传背景以及病毒基因型的差别等。因此，EASL的新指南更多的是针对欧洲国家而制定的指南，并不一定适合我们亚洲国家和地区，特别是我国目前的现实情况。所以在临床实践过程中，我们仍需参考我国慢性乙型肝炎防治指南（年版），更重要的是，应该结合患者个人情况，制定个体化的治疗方案。
参考文献
[1]OttJJ,StevensGA,GroegerJ,etal.GlobalepidemiologyofhepatitisBvirusinfection:newestimatesofage-specificHBsAgseroprevalenceandendemicity[J].Vaccine,,30(12):-.
[2]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.Electronicaddresseee,EuropeanAssociationfortheStudyoftheL.EASLClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofhepatitisBvirusinfection[J].Journalofhepatology,,67(2):-.
[3]HuP,RenH.[InterpretationsofEASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepatitisBvirusinfection][J].Zhonghuaganzangbingzazhi=Zhonghuaganzangbingzazhi=Chinesejournalofhepatology,,25(6):-.
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