文献学习
Cost-effectivenessofantiviraltreatmentinadultpatientswithimmune-tolerantphasechronichepatitisB
研究背景
成年CHB（慢性乙型肝炎）患者IT期（免疫耐受期）接受抗病毒治疗是有争议的，因为疾病进展的风险一直被认为是低的。然而，我们小组最近的一项研究表明，未经治疗的IT期患者发生肝癌和死亡或移植的风险明显高于接受核素(T)类似物治疗的免疫活动期患者。其他人也认为，与未经治疗的IT期患者相比，接受IT期治疗的患者患肝癌和肝硬化的风险要低得多。
方法
我们构建了一个包含12个健康状态的马尔可夫模型来评估抗病毒治疗的效果。该模型估算了20年的成本、获得寿命年(LY)和质量调整寿命年(QALY)，周期为1年，时间跨度设定为20年。
在每个周期中，根据转移概率，患者要么保持当前健康状态(递归箭头)，要么进展到另一个状态(直箭头)。
共纳入例非肝硬变的平均年龄为35岁的慢性乙型肝炎患者(男性60%，HBeAg阳性，平均血清HBVDNA水平7.6log10IU/mL，ALT正常，血小板平均×/L。
对慢性乙型肝炎患者在IT期开始使用恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦(TDF)或替诺福韦丙氨酰胺(TAF)抗病毒治疗(第1组：治疗-IT)与推迟至HBeAg阳性活动性肝炎阶段(第2组：未治疗-IT)使用进行成本-效益分析，以评估其成本-效果。
从年1月至年12月，从韩国峨山医学中心(AMC)的名HBeAg阳性、非肝硬化的成年CHB患者中获得了从每个CHB状态转变为肝癌的概率。一些无法从AMC数据中获得的转移概率是从之前的研究中得出的。
ICER：增量成本-效果比
医药经济学评估采用增量成本收益比（ICER）来表征评价结果，即：成本差值/效果差值，而效果通常采用质量调整生命年（QALYs）为指标。得到ICER后，通过与界值比较来评判卫生技术的经济性。界值，在欧美发达国家通常采用5万美元，在发展中国家通常采用3倍（或者更低）人均GDP，这体现了社会为多获得一个健康生命年而愿意支付的成本。
QALY：质量调整生命年
是生命期望和剩余生命年质量的数学乘积。
生命期望被分为M个时期(表示每个时期仅经历一种健康状态)，用i表示；T为i期的持续时间；q表示所赋予i期健康相关生命质量(一个表示健康质量的数值)状况的权重。q的值介于0和1之间。
例如，假如一个人可以活70年，身体完全健康40年，q=1；失明30年，而q=0.5，就可以算出QALYs=1×40+0.5×30=55年，也就是说此人活70年仅相当于完全健康时的55年。以上只是简单的加和计算，而实际中就仅q值的确定就很复杂。
医疗视角下的基本病例分析
随着肝癌发病率的增加，ICER降低。
研究结果表明，在肝癌年发病率较高的患者中，IT期治疗比非IT期治疗更具成本效益。
社会视角下的基本情形分析
过早死亡造成的生产力损失的成本以及直接的医疗成本。在基本病例分析中，与非IT期治疗相比，IT期治疗的每个患者增加了0.个LY和0.个QALY。IT期治疗组每个患者的总费用为美元，非IT期治疗组为美元。因此，IT期治疗比非IT期治疗花费的成本更少。当肝癌年发病率高于0.43%时，IT期治疗占主导地位，ICER为负值。总体而言，从社会角度来看，如果肝癌年发病率高于0.12%，治疗-IT策略与不治疗-IT策略相比是有成本效益的。
单向敏感性分析
如果患者年龄超过30岁，IT期治疗占主导地位。对于HBVDNA水平为6-7log10IU/mL的患者，IT期治疗组和非IT期治疗组之间的年度肝癌风险差异最大(1.96%比0.39%；差异1.57%)，抗病毒治疗具有成本效益，ICER最低为美元/QALY。
在单向敏感性分析中，对成本-效果影响最大的参数是那些与肝癌风险相关的参数(血清HBVDNA水平、血小板计数、开始治疗时的年龄和性别)、社会视角（生产力损失）、抗病毒药物的费用和时间范围。
图4显示了在0美元/QALY的成本效益阈值下，根据治疗开始时的年龄和HBVDNA水平，抗病毒药物要具有成本效益所需的成本。当在治疗开始时使用年龄为30岁的患者时，如果从医疗保健系统的角度来看，抗病毒药物的价格比目前的成本低0.81倍，那么治疗似乎是划算的。然而，从社会的角度来看，即使抗病毒药物的价格是目前成本的2.0倍，从30岁开始治疗也是可以接受的。
对于HBVDNA水平，在7log10IU/mL的患者中，治疗是划算的，尽管从这两个角度来看，药物成本都将比目前的成本高出两倍以上。
在HBVDNA水平为7-8log10IU/mL的患者中，如果药物成本降低到当前价格的0.82倍，从医疗系统的角度来看，这种治疗可能是划算的。
如果HBVDNA水平8log10IU/mL，当药物成本降低到当前水平的一半(从医疗系统角度看是0.43，从社会角度看是0.59)时，这可能是合算的。
双向敏感性分析
概率灵敏度分析
对于0美元/QALY的阈值，与非IT期治疗相比，IT期治疗具有成本效益的概率为53.6%；当阈值为美元和美元时，该概率分别增加到70.2%和85.7%。
表明如果药物成本降低，对更年轻、更高的HBVDNA水平和更高的血小板计数的患者进行治疗可能是合算的。
结论
对于成年慢性乙型肝炎在IT阶段开始抗病毒治疗比将治疗推迟到HBeAg阳性的活动性肝炎阶段更具成本效益。如果肝癌风险更高，药物成本更低，特别是从社会角度来看，考虑到生产力的损失，这种治疗将更具成本效益。这项研究的发现可能有助于更好地护理有患肝癌风险的慢性乙型肝炎患者，特别是在未来药物成本降低的情况下。
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