４ 分娩及新生儿护理（１）分娩方式：关于分娩方式与ＨＢＶ母婴传播的关系，现有的研究结果不一致。
荟萃分析的结果表明，分娩方式与ＨＢＶ母婴传播风险没有确切关系，剖宫产并未降低ＨＢＶ母婴传播的发生率，故不建议根据ＨＢＶＤＮＡ水平或ＨＢｅＡｇ状态选择分娩方式，应根据产科指征决定分娩方式。
（２）新生儿护理：新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染的环境；彻底清除体表的血液、黏液和羊水；处理脐带前，需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。
５ 停药时机（１）以阻断ＨＢＶ母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后检测ＨＢｓＡｇ和ＨＢｅＡｇ定量，如果ＨＢｓＡｇ和／或ＨＢｅＡｇ水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。
如果ＨＢｓＡｇ和／或ＨＢｅＡｇ水平下降不明显，产后立即停药。
（２）以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不能停药，应长期抗病毒治疗。
６ 婴儿免疫对母亲ＨＢｓＡｇ阳性孕妇的新生儿，首剂乙肝疫苗和ＨＢＩＧ的接种时机非常关键。新生儿出生后１２小时内应尽快完成乙肝疫苗和ＨＢＩＧ的联合免疫；ＨＢｓＡｇ阴性母亲的新生儿应于产后１２小时内尽快完成首剂乙肝疫苗接种。
（１）常规疫苗接种：在新生儿大腿前部外侧肌肉或上臂角肌内接种重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ，同时在对侧相应部位注射ＨＢＩＧ１００ＩＵ，在其１月龄和６月龄时分别接种相同剂量的第２和第３针乙肝疫苗。
（２）正常产新生儿的免疫接种：①ＨＢｓＡｇ阳性母亲的新生儿：于出生１２小时内接种重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ＋ＨＢＩＧ１００ＩＵ，并于１和６月龄各注射１针重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ；
②ＨＢｓＡｇ不详母亲的新生儿：则按母亲ＨＢｓＡｇ阳性处理，即于出生１２小时内接种重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ＋ＨＢＩＧ１００ＩＵ，同时尽快检测母亲ＨＢｓＡｇ，明确母亲是否为ＨＢｓＡｇ阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗；
③ＨＢｓＡｇ阴性母亲的新生儿：于出生１２小时内接种重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ，并于１和６月龄各注射１针重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ。
（３）低体质量儿（＜２０００ｇ）或早产儿（＜妊娠３７周）的免疫接种：①ＨＢｓＡｇ阳性母亲的低体质量儿或早产儿：于出生１２小时内尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ＋ＨＢＩＧ１００ＩＵ，并于１、２和７月龄各注射１针重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ；
②ＨＢｓＡｇ不详母亲的低体质量儿或早产儿：于出生１２小时内尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ＋ＨＢＩＧ１００ＩＵ，同时尽快检测母亲ＨＢｓＡｇ，明确母亲是否为ＨＢｓＡｇ阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗；
③ＨＢｓＡｇ阴性母亲的低体质量儿或早产儿：最好于出生１２小时内接种首针重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ，并于１、２和７月龄各注射１针重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ，也可在出院时或１月龄时接种重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ，并在２和７月龄各接种１针乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ。
（４）危重症新生儿的免疫接种：新生儿如为极低出生体质量儿（出生体质量＜１５００ｇ）或有严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种［参照低体质量儿（＜２０００ｇ）或早产儿（＜妊娠３７周）的免疫接种］。
（５）疫苗延迟接种的处理：为保证婴儿乙肝免疫接种的效果，建议严格按０－１－６免疫程序接种，特别是ＨＢｓＡｇ阳性母亲的新生儿，尽量不延期接种。如婴儿有特殊情况，不能如期接种第２针乙肝疫苗，可延迟接种，但最长不能超过３个月，第３针疫苗仍可在６月龄时注射。
７ 母乳喂养母乳喂养并未增加婴儿的ＨＢＶ感染率，感染ＨＢＶ母亲分娩后可以哺乳。没有必要检测乳汁中的ＨＢｓＡｇ和／或ＨＢＶＤＮＡ。
（１）母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养，母乳喂养并未增加ＨＢＶ母婴传播的发生率。
如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（２０１９更新版）》中慢性乙肝患者的治疗原则给予抗病毒治疗，如果接受ＴＤＦ治疗，可以母乳喂养。
（２）以阻断ＨＢＶ母婴传播为目的而服用抗病毒药物的妇，分娩后停药，婴儿接受联合免疫之后，可以母乳喂养。
（３）以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后应继续用药，如果服用ＴＤＦ治疗，因ＴＤＦ在乳汁中药物含量很少，婴儿可以接受母乳喂养。
８ 母亲产后随访ＨＢＶ感染母亲产后可能出现ＡＬＴ升高。
（１）产后继续服用抗病毒药物者，按慢性乙肝患者的随访方案进行随访，分娩后１年内每３个月复查肝功能、ＨＢＶＤＮＡ；
每６个月复查乙肝血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查。
（２）产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后６～８周复查肝功能生化学指标和ＨＢＶＤＮＡ。
如果肝功能正常，分娩后每３个月复查肝功能、ＨＢＶＤＮＡ。如果肝功能异常且符合抗病毒治疗指征，应启动抗病毒治疗。
９ 婴儿免疫接种后的血清学检测
对ＨＢｓＡｇ阳性母亲的婴儿，于完成乙肝全程免疫接种１～２个月后，需抽静脉血检测ＨＢＶ血清学标志物，至少包括ＨＢｓＡｇ和抗－ＨＢｓ，建议采用定量检测方法。
如ＨＢｓＡｇ阳性，还需进一步检测ＨＢＶＤＮＡ水平和肝功能生化学指标，以后每６个月随访１次，复查肝功能生化学指标和病毒学指标。
１０ 婴儿乙肝免疫接种效果评价（１）免疫接种成功：
婴儿完成乙肝全程免疫接种１个月后随访，如果ＨＢｓＡｇ阴性，但抗-ＨＢｓ阳性（抗－ＨＢｓ≥１０ｍＩＵ／ｍｌ），表明免疫接种成功。
如果抗－ＨＢｓ＜１００ｍＩＵ／ｍｌ，为低应答；如果抗－ＨＢｓ≥１００ｍＩＵ／ｍｌ，为中强应答。无论低应答还是中强应答，均无必要再次接种乙肝疫苗。
（２）免疫接种无应答：婴儿完成乙肝全程免疫接种后血清学检测结果显示，ＨＢｓＡｇ阴性和抗－ＨＢｓ＜１０ｍＩＵ／ｍｌ。
无论抗－ＨＢｅ及抗－ＨＢｃ阳性与否，需按０－１－６程序重复免疫接种，仍使用重组酵母乙肝疫苗１０μｇ／０．５ｍｌ。
完成重复接种后１个月，再次检测ＨＢｓＡｇ和抗－ＨＢｓ，了解免疫应答和ＨＢＶ感染情况。
（３）免疫接种失败，发生ＨＢＶ母婴传播：婴儿完成乙肝疫苗全程免疫接种１个月后随访，ＨＢｓＡｇ阳性，伴或不伴ＨＢｅＡｇ阳性。
发生ＨＢＶ母婴传播的婴儿，还需检测ＨＢＶＤＮＡ和肝功能，并按慢性ＨＢＶ感染者进行随访。如果出现肝炎活动，应及时进行抗病毒治疗，可以选择干扰素α、恩替卡韦或ＴＤＦ治疗儿童乙肝患者。
待解决的问题：（１）抗ＨＢＶ新药－ＴＡＦ是否可用于ＨＢＶ母婴阻断
（２）无ＨＢＩＧ的母婴阻断方案
（３）妊娠期服用抗病毒药物的安全
（４）母亲产后停药随访
《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（２０２１年）》编写专家成员名单：主审：庄辉（北京大学医学部基础医学院病原微生物学系）主编：侯金林（医院肝病科）
《临床肝胆病杂志第３７卷第３期２０２１年３月》
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