年两会期间，国家卫生计生委李斌主任明确表示，我国已正式启动乙肝治疗药物的价格谈判工作。目前，世界卫生组织推荐的一线治疗慢性乙肝的口服药物替诺福韦酯，月均药品费用已由原先的元降至元，降幅达67%。
1乙肝抗病毒药物有两类，各有优缺点
目前用于临床的慢性乙型肝炎抗病毒药物有两类、共7种，即：α干扰素，包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素(短效干扰素、长效干扰素)；核苷(酸)类药物，包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯。
干扰素的疗程固定，一般建议治疗一年。但是，其有效率较低，对于中国患者更是如此（这是由乙肝病毒基因型决定的），停药后的持久应答率仅为20%～40%。而且，干扰素需要注射给药，不良反应也较多见。
核苷(酸)类药物是口服药，给药方便，控制病毒复制的能力较强，副作用也较少见。但这类药物有两个缺点：一是需要长期服用，很难明确停药时间；二是长期用药会增加耐药变异的发生风险，一旦耐药就需要改变治疗方案。所以，现在推荐使用耐药变异发生率较低的恩替卡韦和替诺福韦酯作为一线口服抗病毒药。
2一线抗病毒药物：恩替卡韦、替诺福韦酯
恩替卡韦的有效率较高，治疗5年的随访研究表明，HBeAg（乙肝病毒e抗原）阳性慢乙肝患者的HBVDNA转阴率高达94%，而且初始治疗的耐药变异发生率极低，治疗5年的累积基因型耐药发生率为1.2%，但在已发生拉米夫定耐药的患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率升高至51%。恩替卡韦的不良反应较少，长期服用的安全性良好。因此，该药是乙肝防治指南的一线推荐用药。但该药的妊娠安全性不高，女性患者如有生育要求，应在怀孕前6个月停用恩替卡韦，改用其他药物。
替诺福韦酯的治疗效果与恩替卡韦一致，目前还没有发现其耐药变异位点，因此，无论是对拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦耐药，还是对各种药物的联合耐药，应用替诺福韦酯都表现出较高的病毒学应答。替诺福韦酯的另一优点是妊娠安全性较高，女性患者可在孕期全程服用。该药的主要不良反应是肾小管损伤，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生，需要定期监测肾功能、血磷和骨密度。
与恩替卡韦和替诺福韦酯相比，另外3种药物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯）的主要缺点是抗病毒效果较弱，而且长期服用的耐药变异风险较高，因此现在已不作为一线药物推荐使用。替比夫定的妊娠安全性较好，可以作为高病毒载量乙肝病毒携带孕妇的母婴阻断用药，该药的主要不良反应是肌肉损害，需要定期检测肌酸激酶。阿德福韦酯与替诺福韦酯的主要不良反应一样。
3期待乙肝治疗药物集体降价
从医学角度出发，医生和患者当然都希望使用国内外乙肝诊疗指南推荐的一线药物进行治疗，但长期以来，由于替诺福韦酯、恩替卡韦的价格较高，而且替诺福韦酯在全国范围内未纳入医保支付（部分地区尚未将恩替卡韦纳入医保支付），因此在我国使用较多的药物仍然是阿德福韦酯——这种在欧美国家已基本被淘汰的药物。
替诺福韦酯降价后，患者每月花费仅需要元，如能纳入医保支付，患者每月的药费负担将不足百元。在市场规律驱动下，相信在不久的将来，包括恩替卡韦和干扰素在内的其他乙肝治疗药物也将随之降价。到那时，我国的乙肝患者就能真正使用符合国际标准的抗病毒治疗方案，从而实现年底修订的《中国慢性乙型肝炎防治指南》中提出的治疗目标：最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。
本文刊登于《大众医学》杂志年第8期
作者：首都医科医院肝病中心主任医师闫杰
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