古之大医，神农尝百草，医圣张仲景勤求古训，博采众方，著传世经典《伤寒杂病论》，活人无数。今之医，皓首穷经者亦众。人体是一个复杂的有机体，医理浩瀚深奥，加之临床医学是一门动态实践，有个体差异，有时空变化，可谓是法无常法，兵无常势。从医10余载，有年少懵懂、如履薄冰却无如临深渊。所谓医者父母心---医者需要德才兼备。不由得想起我的一个患者。
某患者因头疼1个月，加重3天入院。患者1月前出现头疼，右半头疼明显，严重时夜不能寐，头疼眼疼流眼泪，怎么看东西还模糊了，遂来到我院急诊看病，患者说大夫！我头疼还恶心想吐，看东西有点不清楚，是不是血压高引起的？急诊大夫给她查了头CT，没有出血也没有长肿瘤，好像是高血压引起的吧，给她降压后便打发回家，患者回到家中，还是头疼，到了晚上越发严重，眼睛都红了，眼泪汪汪，视力时好时坏，实在是不能忍受，再来神经科门诊看看吧，遂收入院查查吧。咋一看这个患者，头疼，在右后枕部开始，呈放电样向头顶前额部放散，带着鼻孔也疼啊，可能是神经痛吧，再一看怎么右瞳孔大了，还活动有些受限，是不是动脉瘤呢，老主任也表示赞同，还是小心为好，先把病情交代了，查查头颈部CTA再说，给她降低血压、止疼对症治疗。CTA回报果然发现了动脉瘤，心里窃喜，患者家属得知动脉瘤，心理恐慌啊，万一破了可怎么办，嗯，看看位置比较深，只适合做弹簧圈栓塞，手术大夫交代栓塞后瞳孔和视力恐怕不能马上恢复正常，为了防止破裂就先栓上吧，家属也表示认可，治疗很顺利，患者家属也很满意，终于可以松一口气了，却发现果然瞳孔还是大的，头还是疼，虽然减轻了一些，脑海里不断的盘算着，想起了我在急诊时遇到的青光眼患者，越想越觉得像，联系管床医生看看眼科吧，眼科证实了我的判断，又给用了些降眼压、缩瞳孔药物，患者一点点好起来，很快出院了。
来学习一下青光眼吧。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一。青光眼的种类主要有四种：先天性青光眼、原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼。
1.先天性青光眼
根据发病年龄又可为婴幼儿性青光眼及青少年性青光眼，30岁以下的青光眼均属此类范畴。先天性青光眼形成的原因是胚胎发育过程中眼前房角发育异常，致使房水排出受阻，引起眼压升高。
（1）婴幼儿性青光眼：一般将0～3岁青光眼患儿归为此类，此型是先天性青光眼中最常见者，母体内即患病，出生后立即或缓慢表现出症状。一般是双眼性病变，但却不一定同时起病，部分患儿单眼发病。临床表现为出生后眼球明显突出，颇似牛的眼睛，故称“牛眼”，可有怕光、流泪、喜揉眼、眼睑痉挛、角膜混浊不清、易激动哭闹、饮食差或呕吐、汗多等到全身症状。此型的预后关键在于及时正确地诊断，早发现、早治疗有利于患儿的预后。
（2）青少年性青光眼：发病年龄3～30岁之间，此型临床表现与开角型青光眼相似，发病隐蔽，危害性较大。近年来此型多发生于近视患者，且有发病率不断上升的趋势，90%以上的患者并不表现为典型青光眼症状。
2.原发性青光眼
根据前房前角的形态及发病缓急，又分为急、慢性闭角型青光眼，开角型青光眼等：
（1）急性闭角型青光眼：急性闭角型青光眼的发生，是由于眼内房角突然狭窄或关闭，房水不能及时排出，引起房水涨满，眼压急剧升高而造成的。多发于中老年人，来势凶猛，症状轻剧，发病时前房狭窄或完全关闭，表现突然发作的剧烈眼胀、头痛、视力锐减、眼球坚硬如石、结膜充血、恶心、呕吐、血压升高，如得不到及时诊治，24～48小时即可完全失明，无光感，此时称“暴发型青光眼”。但临床上有部分患者对疼痛忍受性较强，仅表现为眼眶及眼部不适，甚则眼部无任何症状，而转移至前额、耳部、上颌窦、牙齿等疼痛，急性闭角型青光眼实则是因慢性闭角型青光眼反复迁延而来。
（2）慢性闭角型青光眼：发病年龄30岁以上。此型发作一般都有明显的诱因，如情绪激动、视疲劳、用眼及用脑过度、长期失眠、习惯性便秘、妇女在经期，或局部、全身用药不当等均可诱发，表现为眼部干涩、疲劳不适、胀痛、视物模糊或视力下降、虹视、头昏痛、失眠、血压升高，休息后可缓解。有的患者无任何症状即可失明，检查时眼压可正常或波动，或不太高，20～30mmHg，眼底早期可正常，此型最易被误诊。如此反复发作，前房角一旦粘连关闭，即可形成暴发型青光眼。
（3）原发性开角型青光眼：多发生于40岁以上的人，25%的患者有家族史，绝大多数患者无明显症状，有的直至失明也无不适感，发作时前房角开放。
3.继发性青光眼
由眼部及全身疾病引起的青光眼均属此类，病因颇复杂，种类繁多，现仅简述最常见的几种继发性青光眼：
（1）屈光不正（即近视、远视）继发青光眼由于屈光系统调节失常，睫状肌功能紊乱，房水分泌失衡，加之虹膜根部压迫前房角，房水排出受阻，所以引起眼压升高，此类患者的临床特点是自觉视疲劳症状或无明显不适，戴眼镜无法矫正视力，易误诊。
（2）角膜、结膜、葡萄膜炎等继发青光眼眼内炎症引起房水混浊，睫状肌、虹膜、角膜水肿，房角变浅或瞳孔粘连，小梁网阻塞，房水无法正常排出引起眼压升高。
（3）白内障继发青光眼晶体混浊在发展过程中水肿膨大，或易位导致前房相对狭窄，房水排出受阻，引起眼压升高，一旦白内障术后，很快视神经萎缩而失明。
（4）外伤性青光眼房角撕裂，虹膜根部断离，或前房积血，玻璃体积血，视网膜震荡，使房水分泌，排出途径受阻，继发青光眼视神经萎缩。
4.混合型青光眼
两种以上原发性青光眼同时存在，临床症状同各型合并型。
说到青光眼不由得又想起了之前经历的几个患者，最早一个是在急诊科值夜班遇到的，患者高龄，主要表现头疼视力下降，一侧瞳孔大，眼球活动略受限，关键是患者诉有动脉瘤病史、请神经外科会诊还是拿捏不准，于是找到眼科会诊，结果因青光眼收住院治疗了。另一个患者是在科里值夜班，接班时不见患者，到了后半夜患者头疼难忍视力下降从家中回来，查看病志说既往青光眼病史，但是眼压不高，于是产生疑问，眼压不高怎么会头疼，当时判断绝对不是简单的头疼而已，关键视力也下降，瞳孔大，于是联系眼科会诊，考虑青光眼顺利转走了。
再来复习下脑动脉瘤。依据颅内动脉瘤的不同特点，可以将其分为不同类型。
1、根据病因分类
先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤。
2、根据形态分类
囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、不规则型动脉瘤。
3、根据大小不同分类
小型动脉瘤：5mm、中型动脉瘤：5-10mm、大型动脉瘤：11-25mm、巨大型动脉瘤：25mm
4、根据动脉瘤的发生部位分类
Willis环前循环动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤、大脑前动脉动脉瘤
前交通动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、Willis环后循环动脉瘤、椎动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤。
5、根据动脉瘤壁的结构不同分类
真性动脉瘤、假性动脉瘤。
可以引起头疼、瞳孔大、眼球活动受限、视力下降的动脉瘤有哪些？
常见的是后交通动脉瘤，大脑后动脉动脉瘤，表现单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，巨大动脉瘤影响到视路，患者可有视力视野障碍。
颈内动脉眼动脉段动脉瘤，位于眼动脉与后交通动脉之间，毗邻视神经，可引起头疼、视力下降。
众所周知脑动脉瘤的危害巨大，一旦破裂可发生蛛网膜下腔出血危及生命，恰恰很多患者平时无体检意识，直到出现蛛网膜下腔出血才发现动脉瘤。蛛网膜下腔出血表现丰富多彩，总结一下在急诊遇到的蛛网膜下腔出血的表现，比如：癫痫发作、类似晕厥的表现、严重的心律失常、卒中表现、神经痛表现等等。所以要提高疾病防治意识，出现问题尽早就诊。
神经科病种繁多，变幻莫测，同症不同质、同质不同症。医者需要“博极医源，精勤不倦、实事求是。
出诊专家：张立红，副主任医师，周四上午；联系--，欢迎网上预约方便就诊，预约-
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