急性闭角型青光眼患者，男，55岁，入院前1天劳累后出现右眼胀痛、眼眶痛、畏光、流泪、视物模糊、眼红伴鼻根部酸胀、同侧偏头痛及恶心、呕吐等症状。休息后不缓解且加重，呕吐物为胃内容物。否认高血压、糖尿病等全身病史，无烟酒等不良嗜好。入院查体：体温36.6℃，脉搏72次／min，呼吸18次／min，血压／75mmHg，一般情况可。眼科检查：视力：右指数／20cm，左1.0。眼压：右T＋3，左Tn。右眼球结膜混合充血，裂隙灯下角膜呈雾状混浊，色素性KP（＋），前房浅，周边前房＜1／4CT.，虹膜纹理欠清，可见颞下方节段性萎缩，瞳孔中度散大，呈竖椭圆形，直径约4.5mm，对光反射消失，晶状体皮质呈楔形混浊，眼底不能窥入；左眼结膜未见充血，角膜透明，前房浅，周边前房＜1／3CT.，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光放射灵敏，晶状体皮质呈不均匀混浊。眼底：视盘边界清，色淡红，C／D约为0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在。
患者系中老年男性，既往无高血压、糖尿病等全身病史，1天前劳累后出现右眼胀痛、眼眶痛、视物模糊、眼红伴鼻根部酸胀、同侧偏头痛及恶心、呕吐等症状。休息后不缓解且加重。眼科检查：右眼视力指数／20cm，眼压T＋3，混合充血，角膜水肿呈雾状，色素性KP（＋），前房浅，周边前房＜1／4C.T.，虹膜可见节段性萎缩，瞳孔中度散大，呈竖椭圆形，对光反射消失，晶状体皮质呈楔形混浊，眼底不能窥入；左眼晶状体混浊，前房浅，周边前房＜1／3C.T.，余（－）。结合病史及体征，初步诊断为：1．原发性急性闭角型青光眼，急性发作期（右），临床前期（左）。2．年龄相关性白内障，膨胀期（双）。本病需与急性虹膜睫状体炎及急性结膜炎相鉴别，尤其是与前者的鉴别，急性闭角型青光眼与急性虹膜睫状体炎的治疗在应用缩瞳剂方面相反。如若诊断错误，不仅会延误最佳的治疗时机，还会加重病情，为后续治疗增加困难。1．急性虹膜睫状体炎：患者睫状充血，角膜灰白色KP（＋），前房不浅，房水闪辉（＋），房水细胞（＋），瞳孔缩小。2．急性结膜炎：患者自觉异物感、烧灼感，分泌物增多，结膜充血，可见乳头和／或滤泡增生，眼压不高等。分析病情：该患者视力明显下降，眼压明显升高，混合充血，角膜水肿，色素性KP（＋），前房浅，周边前房＜1／4C.T.，虹膜节段性萎缩，瞳孔中度散大，呈竖椭圆形，直径约4.5mm，对光反射迟钝，急性闭角型青光眼可能性大，为进一步明确诊断，需做房角检查。结合患者病情，给予降低眼压治疗：球后注射4％普鲁卡因2mlst，眼球按摩30min；20％甘露醇mlivdripst；2％匹罗卡品眼水odq10′，2h之后改为q2h，0.25％噻吗心安滴眼液odbid。经综合治疗后，患者眼部胀痛、头痛、恶心等症状明显减轻，右眼视力逐渐恢复，眼压Tn，瞳孔明显缩小，直径约1.5mm。
患者经过降眼压治疗，目前眼压已控制。房角镜检查：右眼下方房角可见部分Schwalbe线并可见光切线错位，其余房角均无光切线错位，考虑大部分房角关闭；左眼下方及鼻侧房角可见功能部小梁网。根据患者病情，认为右眼急性闭角型青光眼诊断明确。在治疗方面，急性闭角型青光眼的急症处理是治疗的关键之一，该患者经过降低眼压的综合治疗，病情得以控制。笔者主张，对于原发性青光眼，一旦确诊应手术治疗，不主张长期用药的保守治疗，缩瞳剂不能作为抗青光眼药物长期应用。缩瞳剂的应用主要是缩小瞳孔，急闭发作时可以考虑应用，应在应用高渗剂和抗炎剂的基础上合理使用。缩瞳剂如果反应不好，就不要频点。继续应用会加重炎症反应，不利于缓解大发作。患者右眼眼压虽已得到控制，但房角功能损害，应行复合式小梁切除术控制眼压，维持视功能，左眼可行预防性周边虹膜切除术。停用匹罗卡品，观察眼压变化，积极完善术前准备，择期手术治疗。
患者术后第1d，右眼轻度异物感，考虑缝线之故，无其他不适。查体：视力：右0.4，左0.8。眼压：双Tn。右眼结膜充血（＋＋），上方滤过泡扁平、弥散，球结膜伤口对合良好，可调节缝线及球结膜缝线在位，角膜透明，房水细胞（＋），虹膜上方周切口可见，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射可，晶状体皮质呈楔形混浊。眼底：视盘边界清，色淡红，C／D约0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在，左眼结膜充血（＋），角膜透明，房水细胞（－），虹膜上方周切口可见，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射可，余同术前。根据患者情况，术后第1d，右眼炎症反应略重，滤过泡比较理想，给予复方妥布霉素滴眼液，每日4次，抗炎、抗感染治疗；托吡卡胺滴眼液，每日1次，活动瞳孔。糖皮质激素局部应用是最基本的术后处理措施，可以抑制炎症反应和瘢痕形成。托吡卡胺为短效散瞳-睫状肌麻痹剂，其作用为：①睫状肌麻痹拉紧悬韧带-虹膜-晶状体隔，加深前房和防止术后恶性青光眼发生；②血-房水屏障，由此减少前房内蛋白渗出和细胞浸润。另外，瞳孔括约肌麻痹提供合适的瞳孔扩大，防止虹膜后粘连甚至瞳孔阻滞发生；③缓解术后睫状肌痉挛的症状。但是，通常术后第2天和第3天眼压较低并且前房亦较浅，随后的第2周内眼压应逐渐回升到正常偏低眼压水平，前房亦逐渐回复到术前水平，因此术后短暂的低眼压和轻度浅前房（Ⅰ级）比较常见。密切观察病情变化，尤其要注意患者右眼眼压及前房的变化。
患者术后第3d，右眼仍有异物感，无其他不适。查体：视力：右0.6，左1.0。眼压：右T－1，左Tn。右眼结膜充血（＋＋），上方滤过泡扁平、弥散，球结膜伤口对合良好，可调节缝线及球结膜缝线在位，角膜透明，中央前房深度尚可，周边前房＜1／3C.T.，房水细胞（＋），虹膜上方周切口可见，余同前。患者眼压偏低，前房为Ⅰ级浅前房，考虑低眼压浅前房与房水引流过.有关，嘱球结膜下注射地塞米松2.5mg，加压包扎右眼24h，余治疗同前。房水引流过.的原因主要有以下几个方面：①结膜缺损渗漏；②滤过泡功能过盛；③脉络膜脱离；④渗出性视网膜脱离（罕见）；⑤房水生成减少（低分泌）。该患者结膜伤口愈合良好，结膜未见缺损，术后低眼压浅前房考虑为滤过略强，加压包扎以调整滤过，继续观察病情变化，及时调整治疗方案，必要时行右眼B超检查，排除脉络膜脱离。
患者术后第6d，仍诉轻度异物感，无其他不适。查体：视力：右0.8，左1.0。眼压：右13mmHg，左15mmHg。右眼结膜充血（＋＋），上方滤过泡扁平、弥散，球结膜伤口对合良好，可调节缝线及球结膜缝线在位，角膜透明，中央前房深度尚可，房水细胞（－），虹膜上方周切口可见，余同前。患者目前视力明显提高，眼压、前房逐步恢复，上方球结膜可见扁平滤过，病情平稳，今日拆除球结膜缝线，痊愈出院，出院后注意眼部卫生，禁止用力揉眼，典必殊滴眼液ouqid，待充血消失后逐渐停药，1周后复查，酌情拆除可调节缝线，以后定期复查。
赞赏
