慢性闭角型青光眼
患者，男，54岁，1年前自觉右眼偶有眼部酸胀不适，休息后缓解，未曾诊治，近1月来右眼视物模糊，眼部轻度胀痛，鼻根部酸胀不适，偶伴头痛，自用氯霉素滴眼液、红霉素眼膏等治疗，未见好转，于1医院就诊，双眼眼压均高于正常范围，诊断为青光眼，给予双眼噻吗洛尔滴眼液及口服复明片治疗（具体不详），症状略有缓解，但右眼仍酸胀不适，遂来我院就诊，既往高血压病史8年，平素血压控制良好，否认糖尿病等全身病史，无药物过敏史，禁烟酒2年。入院查体：体温36.5℃，脉搏66次／min，呼吸19次／min，血压／85mmHg，一般情况可。眼科检查：视力：右0.15，左0.8。眼压：右38mmHg，左18mmHg。右眼球结膜混合充血，角膜呈雾状混浊，色素性KP（－），前房浅，周边前房＜1／3C.T.，虹膜纹理尚清、明显膨隆，瞳孔尚圆，直径约3.5mm，对光反射存在，晶状体皮质呈楔形混浊，眼底模糊，隐见视盘边界清，色苍白，C／D约0.8，视网膜血管走行尚正常，后极部视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光窥不清；左眼结膜未见充血，角膜透明，前房浅，周边前房＜1／3C.T.，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体皮质呈楔形混浊。眼底：视盘边界清，色淡红，C／D约0.4，视网膜血管尚正常，后极部视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光存在。视野检查：右眼呈管状视野缺损，左眼生理盲点扩大。房角镜检查：动态观察双眼房角，右眼上方、鼻侧及颞侧房角除Schwalbe线外，其余均看不到，下方房角可见前部小梁网及Schwalbe线；左眼上方除Schwalbe线外，其余均看不到，鼻侧及颞侧可见前部小梁网及Schwalbe线，下方可见巩膜突、小梁网及Schwalbe线。
患者，中老年男性，1年前自觉右眼偶有眼部酸胀不适，休息后缓解，未曾诊治，近1月来右眼视物模糊，眼部轻度胀痛，鼻根部酸胀不适，偶伴头痛，于外院诊断为青光眼，给予双眼噻吗洛尔滴眼液及复明片治疗（具体不详），症状略有缓解，但右眼仍酸胀不适，遂来我院就诊，既往高血压病史8年，平素血压控制良好，无药物过敏史，禁烟酒2年。眼科检查：视力：右0.15，左0.8。眼压：右38mmHg，左18mmHg。右眼球结膜混合充血，角膜呈雾状混浊，色素性KP（－），前房浅，周边前房＜1／3C.T.，虹膜纹理尚清、明显膨隆，瞳孔尚圆，直径约3.5mm，对光反射存在，晶状体皮质呈楔形混浊，眼底模糊，隐见视盘边界清，色苍白，C／D约0.8，视网膜血管走行尚正常，后极部视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光窥不清。根据患者病情，初步诊断为：1．原发性慢性闭角型青光眼：晚期（右），早期（左）。2．年龄相关性白内障：初发期（双）。为进一步明确诊断，可行超声生理显微镜（ultrasoundbiomi-croscope，UBM）检查。该患者于外院曾给予双眼噻吗洛尔滴眼液及复明片治疗后，左眼眼压控制在正常范围内，右眼眼压仍高。目前，给予20％甘露醇mlivdripst；0.1％毛果芸香碱滴眼液odq10′，0.5h后改为qid，0.25％噻吗心安滴眼液oubid；派立明滴眼液odtid。密切观察病情变化，待右眼眼压控制后行抗青光眼手术。
患者经过降眼压治疗，目前右眼眼压略下降。查体：右眼视力0.5。眼压：25mmHg，球结膜充血较前减轻，角膜透明，余同前。UBM检查：右眼虹膜高度膨隆，房角极狭窄，虹膜表面与小梁成角≤10°，各象限房角均关闭，左眼虹膜中度膨隆，房角窄，虹膜表面与小梁成角约15°，上方房角关闭。根据患者病情，认为右眼慢性闭角型青光眼诊断明确。慢性闭角型青光眼是多基因遗传性疾病，它分为瞳孔阻滞性和高褶虹膜性两种类型。两者最主要的区别就是虹膜的形态，前者虹膜周边明显膨隆，前房浅，房角粘连自房角入口处开始；后者虹膜周边赘生，前房中轴深，周边浅，房角粘连自房角隐窝处开始。根据患者的病情及辅助检查结果分析，该患者为瞳孔阻滞性慢性闭角型青光眼。虽然该类型青光眼的瞳孔阻滞力不及急性闭角型青光眼那么大，但瞳孔阻滞仍是慢性闭角型青光眼发病最常见的类型。由于慢性闭角型青光眼发病隐匿，患者无明显痛苦，早期难以发现，就诊时，往往已到晚期。该患者右眼眼压高，药物降压不理想，眼底典型的青光眼视神经萎缩，视野几近管状，故为慢性闭角型青光眼晚期；左眼虽无明显小发作，眼压已控制，但视盘C／D略增大，视野检查示生理盲点扩大，故为慢性闭角型青光眼早期。综合患者病情，预行右眼复合式小梁切除术，左眼周边虹膜切除术。停用毛果芸香碱滴眼液，观察眼压变化，积极完善术前准备，择期手术治疗。
患者术后第1d，右眼轻度异物感，无其他不适。查体：视力：右0.5，左0.8。眼压：双Tn。右眼结膜充血（＋＋），上方滤过泡扁平、弥散，球结膜伤口对合良好，可调节缝线及球结膜缝线在位，角膜透明，前房恢复，房水细胞（＋），虹膜上方周切口可见，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射可，晶状体皮质呈楔形混浊。眼底：视盘边界清，色苍白，C／D约0.8，视网膜血管走行尚正常，后极部视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光存在。左眼结膜充血（＋），角膜透明，房水细胞（－），虹膜上方周切口可见，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射可，余同术前。根据患者情况，术后第1d，双眼均有炎症反应，右眼略重，滤过泡比较理想，给予双眼复方妥布霉素滴眼液，qid，抗炎抗感染治疗，托吡卡胺滴眼液，qd，活动瞳孔。密切观察病情变化，尤其要注意患者右眼眼压及前房的变化。
患者术后第3d，右眼仍有异物感，无其他不适。查体：视力：右0.5，左0.8。眼压：右11mmHg，左16mmHg。右眼结膜充血（＋＋），上方滤过泡扁平、弥散，球结膜伤口对合良好，可调节缝线及球结膜缝线在位，角膜透明，前房恢复，房水细胞（＋），虹膜上方周切口可见，余同前。患者目前病情稳定，未出现低眼压、浅前房等现象，治疗同前，继续观察病情变化。
患者术后第6d，仍诉轻度异物感，无其他不适。查体：视力：右0.5，左1.0。眼压：右17mmHg，左15mmHg。右眼结膜充血（＋＋），上方滤过泡扁平、弥散，球结膜伤口对合良好，可调节缝线及球结膜缝线在位，角膜透明，前房深度尚可，房水细胞（－），虹膜上方周切口可见，余同前。患者目前右眼眼压为正常偏高水平、前房深浅及滤过泡尚可，今日拆除可调节缝线，并行眼球按摩。可调节缝线在青光眼滤过手术中具有重要的作用，首先，做可调节缝线可以紧密缝合巩膜斑，加快恢复前房，减少因为浅前房引起的一系列并发症，如脉络膜脱离等；其次，可调节缝线于术后根据眼压、前房及滤过泡的状态随时拆除，并辅以眼球按摩，调节眼压。一般情况下，如果患者术后眼压、前房深浅及滤过泡一直比较理想，可于术后2～4周内拆除可调节缝线，亦可根据情况酌情提前或延迟拆除。该患者拆除可调节缝线并行眼球按摩后，眼压为12mmHg。继续观察右眼眼压、前房及滤过泡的状况，余治疗同前。
患者术后第7d，轻度异物感，无其他不适。查体：视力：右0.5，左0.8。眼压：右13mmHg，左14mmHg。右眼结膜充血（＋＋），上方滤过泡扁平、弥散，球结膜伤口对合良好，球结膜缝线在位，角膜透明，前房深度尚可，房水细胞（－），虹膜上方周切口可见，余同前。今日拆除球结膜缝线，余治疗同前。患者目前病情平稳，可出院，出院后注意眼部卫生，禁止用力揉眼，典必殊滴眼液ouqid，待充血消失后逐渐停药，1周后复查，以后定期复查。
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