第六章Ex-PRESS青光眼微型引流器植人手术
第一节手术操作
EX-PRESS青光眼微型引流器植入手术（简称EX-PRESS手术，也俗称为引流钉植入手术），其最适宜的适应证是原发性开角型青光眼。理论上EX-PRESS手术不适合小梁切除术术后瘢痕化高风险患者（主要指各种难治性青光眼），但国内外文献均见报道其扩大的适应证包括继发性开角型青光眼、无晶状体/人工晶状体眼青光眼以及其他一些难治性青光眼（如葡萄膜炎继发性青光眼、外伤性青光眼、虹膜角膜内皮综合征、角膜移植术后继发性青光眼）等。EX-PRESS手术在小梁切除术高风险病例（如容易玻璃体溢出的眼钝挫伤继发性青光眼、伴高度近视青光眼、大眼球先天性青光眼、残存极少视功能的晚期青光眼以及角膜内皮细胞计数少的青光眼等）具有明显优势。
EX-PRESS手术不适用于有晶体眼闭角型青光眼，但超声乳化白内障吸除术联合EX-PRESS手术治疗闭角型青光眼是否可行，值得进一步开展临床研究，参考第十章第五节。
从手术原理上仍属于滤过泡依赖的滤过性手术。手术方法基本同小梁切除术，但EX-PRESS不需切除巩膜瓣下角膜缘组织块和剪切周边虹膜，取而代之的是将微型引流器植入前房，房水通过引流器流入结膜下间隙，术后通过形成滤过泡降低眼压。
EX-PRESS手术方式有两种，一种是将EX-PRESS微型引流器直接置于结膜瓣下，另一种是置于巩膜瓣下。前者操作简单，可在几分钟内完成，但将其直接置于结膜瓣下，可导致早期持续性低眼压以及晚期结膜糜烂，目前多已被弃用。后者是目前常用的方法，具体操作方法如下:
一、以穹窿部为基底结膜瓣的EX-PRESS手术
（一）手术1
见图6-1-1。
图6-1-1以穹窿部为基底结膜瓣的EX-PRESS手术1
A、B：上直肌悬吊固定眼球。制作以穹窿部为基底的结膜瓣，以及制作3mm×4mm、1/2厚梯形巩膜瓣
C、D：放置丝裂霉素C（MMC）并用~mlBSS冲洗，注意MMC棉片远离角膜缘（C，蓝箭头），结膜游离缘未触及MMC棉片（D，绿箭头示意的是结膜下Tenon囊组织，结膜未触及MMC棉片）
E、F：前房穿刺并维持稳定的前房深度（注入BSS或适量黏弹剂）
G~K：用1ml注射针头，在灰蓝色小梁网带区域，以平行虹膜面方向穿刺入前房（蓝直线往前为透明角膜区域，绿直线往后为白色巩膜区域，蓝直线与绿直线之间区域为灰蓝色小梁网带）
L-O：植入EX-PRESS微型引流器，注意先以引流器倒钩为水平方向植入（L、M），完全进入前房后（M），再逆时针旋转90°（M，旋转箭头），使引流器倒钩在前房内的方向是垂直向下（N），最后按下手执把柄，引流器自行弹出（O），房水可从引流器口缓慢漏出
P：10-0尼龙线巩膜瓣缝合四针，其中两针为可拆除缝线（绿箭头）。前房注入BSS形成前房时，发现创口渗漏明显（蓝箭头），前房浅
Q：巩膜瓣加固缝合一针（蓝箭头），前房形成好
R：结膜缝合，8-0可吸收缝线缝合结膜，两端固定在角膜缘上，游离端覆盖透明角膜1~2mm（绿箭头之间）
（二）手术2
见图6-1-2。
图6-1-2以穹窿部为基底结膜瓣的EX-PRESS手术2
A：透明角膜牵引缝线悬吊固定眼球。制作以穹窿部为基底的结膜瓣，及制作3mm×4m、1/2厚梯形巩膜瓣
B、C：放置MMC及BSS冲洗，注意结膜游离缘未触及MMC棉片，巩膜瓣上也没有放置MMC
D、E：前房穿刺并维持稳定的前房深度（注入BSS或适量黏弹剂）
F~H：用1ml注射针头，在透明角膜与灰蓝色小梁网带交界处（即蓝直线所指方向），以平行虹膜面方向穿刺入前房（蓝直线往前为透明角膜带，绿直线往后为白色巩膜，蓝直线与绿直线之间区域为灰蓝色小梁网带）
I-M：植入EX-PRESS微型引流器，注意先以引流器倒钩为水平方向植入（I、J），完全进入前房后（J，绿箭头示意引流器头部已完全进入前房），再逆时针旋转90°（K、L，绿旋转箭头），使引流器倒钩在前房内的方向是垂直向下，最后按下手执把柄，引流器自行弹出（M），可见房水从引流器口缓慢漏出
N、O：10-0尼龙线巩膜瓣缝合四针，其中两针为可拆除缝线
P：8-0可吸收线结膜缝合，两端固定在角膜缘上
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